Orthopädie / Sporttraumatologie

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ORTHOPÄDIE / SPORTTRAUMATOLOGIE

Individuelle Therapie zur Vermeidung von Dauerchäden notwendig

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Eine Schulterluxation ist für den Betroffenen ein einschneidendes Ereignis. Nach erfolgter Notfallversorgung im Krankenhaus sucht der Patient häufig fachmännische Beratung bezüglich der bestmöglichen weiteren Behandlung. Ob konservativ, d. h. primär physiotherapeutisch behandelt werden sollte, oder ob ein Eingriff des Schultergelenkes empfehlenswert ist, hängt von zahlreichen Faktoren ab. Nachfolgend möchten wir Ihnen „aus der Praxis für die Praxis” eine Übersicht rund um das Thema Schulterluxation und deren optimalen Behandlung geben. Wir hoffen, durch unsere praxisnahen Informationen Ihre therapeutische Arbeit effektiv zu unterstützen.

Differenzierte Therapie nach Schulterluxation entscheidend

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In den letzten 10–15 Jahren haben zahlreiche klinische Studien gezeigt, dass es nicht „die“ beste Behandlung nach Schulterluxation gibt. Es existieren vielmehr zahlreiche Faktoren, die einen optimalen Heilungserfolg beeinflussen. Heilungserfolg bedeutet in diesem Zusammenhang, dass die verletzte Schulter dauerhaft stabil und gut belastungsfähig wird und dass keine frühzeitige Arthrose befürchtet werden muss. Zu den wesentlichen Faktoren, die für eine optimale individuelle Therapie berücksichtigt werden müssen, gehören Unfallmechanismus, Alter und der Aktivitätslevel des Betroffenen, exakte Analyse des Gelenkschadens sowie die Bindegewebsbeschaffenheit des Betroffenen. Diese Faktoren sind entscheidend, ob der Patient primär konservativ oder primär operativ therapiert werden sollte und letztendlich auch, wie die konservative bzw. operative Therapie genau erfolgen sollte, um ein möglichst gutes Ergebnis zu erzielen.

Die Anatomie der Schulter und wieso sie häufiger luxiert als andere Gelenke

2017 02 07 173023Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Voraussetzung hierzu ist die spezifische Anatomie: Ein großer Oberarmkopf bewegt sich in einer verhältnismäßig kleinen Gelenkpfanne. Hierdurch ist zwar einerseits das große Bewegungsausmaß des Schultergelenkes möglich, andererseits besteht durch die geringe knöcherne Führung, in Kombination mit der weiten sie umgebenden Gelenkkapsel, die Gefahr der Instabilität. Zu den stabilisierenden Komponenten der Schulter zählen die Schultergürtelmuskulatur mit ihren Sehnenansätzen am Humeruskopf sowie ein kräftiger Labrum-Kapsel-Band- Komplex, der zirkumferent vom Glenoid zum Humeruskopf zieht.

2017 02 07 173057Diese anatomischen Besonderheiten der Schulter führen zu einer hohen Inzidenz von 5–12 Luxationen auf 100.000 Einwohner pro Jahr. Man unterscheidet je nach Luxationsrichtung zwischen vorderer, hinterer und multidirektionaler Instabilität. Die vordere Schulterluxation ist die häufigere Form (ca. 95 %), hintere Schulterluxationen sind weitaus seltener (ca. 2–4 %). Multidirektionale Instabilitäten finden sich meist in Verbindung mit einer vermehrten Kapsellaxizität, d. h. bei Hypermobilität des Schultergelenkes. Diese pathologische Mehrbeweglichkeit lässt Luxationen gleichermaßen nach anterior und posterior zu (multidirektionale Instabilität, ca. 3–5 %). Im Folgenden sollen die Therapieoptionen für die bei Weitem häufigste Schulterinstabilität, die vordere Schulterluxation, näher erläutert werden.

Im Fokus X final Seite 2 Bild 0004Luxation nicht gleich Luxation

Zahlreiche Studien zeigen, dass eine differenzierte Betrachtung der Schulterluxation sowie die Berücksichtigung zahlreicher Faktoren für eine adäquate Therapieempfehlung von größter Bedeutung sind. Man klassifiziert Schulterluxationen nach der Luxationsart, d. h. wie es zur Luxation gekommen ist, sowie nach der Luxationshäufigkeit.

Luxationsart

Von grundsätzlichem Interesse ist die Tatsache, ob die Luxation durch ein Trauma bedingt wurde oder nicht. Hieraus resultiert die Einteilung in traumatische Luxation bzw. atraumatische Luxation. Wichtig ist hierbei zu beurteilen, ob tatsächlich ein adäquates Trauma vorlag, d. h. ob die Gewalteinwirkung ausreichend stark war, eine „normale“ Schulter zu luxieren oder ob es sich um ein Bagatelltrauma handelte. In letzterem Fall muss man eine Prädisposition zur Schulterinstabilität wie z. B. eine Hypermobilität bzw. Bindegewebsschwäche in Erwägung ziehen.

Luxationshäufigkeit

Kommt es nach primärer Luxation wiederholt zu Luxationen, wird dies als rezidivierende Schulterluxation bzw. chronische Schulterinstabilität bezeichnet. Kommt es unter Alltagsbelastung oder auch im Schlaf zur Luxation, spricht man von habitueller Schulterluxation. Kann ein Patient willkürlich seine Schulter luxieren, nennt man dies spontane Luxation. Habituelle und spontane Schulterluxationen treten gehäuft bei Patienten mit hyperlaxem Bindegewebsstatus auf.

Einflussfaktoren für die Therapieempfehlung nach primärer Schulterluxation

Ob ein Patient nach primärer Schulterluxation konservativ oder operativ behandelt werden sollte, um das Risiko von nachfolgenden Luxationen oder einer frühzeitigen Arthrose zu minimieren, hängt maßgeblich von folgenden Faktoren ab:

  • Unfallhergang
  • Patientenalter
  • Aktivitätsniveau
  • Gewebsstatus (Hypermobilität, Hyperlaxizität)
  • exakte Analyse der traumatischen Schädigung

Unfallhergang

Es ist wichtig, das Luxationsereignis und die Reposition genau zu hinterfragen. Wichtig ist hier vor allem die Analyse, ob eine traumatische oder atraumatische Schulterluxation vorlag, d. h., ob ein adäquates Trauma vorausgegangen war. Auch die Umstände, die für die Reposition erforderlich waren, geben zumindest ergänzende Hinweise. So spricht eine zur Reposition notwendige Narkose eher für eine traumatisch bedingte Luxation, wohingegen eine Spontanreposition eher für einen hyperlaxen Kapsel-Bandapparat und somit eine atraumatische Luxation spricht.

Patientenalter

Junge Patienten haben statistisch ein drei- bis vierfach höheres Risiko, dass trotz konservativer Therapie die Schulter chronisch instabil bleibt. Hier liegt es auf der Hand, nach primärer Luxation eher die operative Behandlung in Erwägung zu ziehen, um Folgeschäden vorzubeugen.

Aktivitätsniveau

Auch das Aktivitätsniveau der Betroffenen hat einen erheblichen Einfluss auf die Reluxationsrate nach primärer Schulterluxation und damit die Therapieempfehlung. Sportarten mit Gegnerkontakt, mit Überkopftätigkeiten sowie Risikosportarten mit gehäuften Stürzen disponieren zur Reluxation und sollten deshalb tendenziell eher operativ stabilisiert werden.

Gewebsstatus

Die Mobilität von Gelenken ist interindividuell stark unterschiedlich ausgeprägt. Bei ausgeprägter Gelenkbeweglichkeit spricht man von Hypermobilität. Ist eine besondere Elastizität von bindegewebigen Strukturen mitverantwortlich, bezeichnet man dies als Hyperlaxizität. Eine pathologische genetische Veränderung des Bindegewebes bzw. der Kollagenfasern mit entsprechender Hypermobilität bzw. Hyperlaxizität findet man u. a. beim Marfan-Syndrom oder dem Ehlers- Danlos-Syndrom. Hypermobile Schultern mit hyperlaxem Bindegewebe disponieren zur Schulterluxation. Hier sollte man mit der Empfehlung zur operativen Intervention zurückhaltend sein, denn der Bindegewebsstatus kann auch durch eine Operation nicht verbessert werden.

Exakte Analyse der traumatischen Schädigung

Ein Schultertrauma mit Luxation führt zwangsläufig zu Weichteilschäden, häufig aber auch zu knöchernen Verletzungen. Je genauer man diese Schäden analysiert, desto spezifischer kann man eine Therapieempfehlung geben, d. h. prognostizieren, ob die Schädigung von selbst ausheilt oder „repariert“ werden sollte. Besonders geeignet für die Evaluierung von Weichteilschäden ist das MRT. In der Beurteilung der knöchernen Schädigung hat das CT eine herausragende Bedeutung und ist dem Röntgenbild deutlich überlegen. Zu den häufigsten und wichtigsten Weichteilschäden gehören:

Bankart-Läsion

Die Bankart-Läsion bezeichnet die luxationsbedingte, traumatische Ablösung des Labrum glenoidale vom Glenoidrand. Bei der ventralen Schulterluxation, die zahlenmäßig bei Weitem die häufigste ist, reißt das Labrum glenoidale vom ventralen Pfannenrand ab. Hierdurch verliert der wichtige Gelenkstabilisator seine Funktion mit der Folge einer chronisch instabilen Schulter.

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 Rotatorenmanschettenruptur

Beim älteren Menschen kommt es aufgrund der Schulterluxation gehäuft zu Schäden der Rotatorenmanschette. Besonders häufig rupturiert die Sehne des M. subscapularis. Eine traumatische Sehnenruptur des M. subscapularis führt zu einem erheblichen Funktionsdefizit der Schulter mit Innenrotationsschwäche und birgt das Risiko einer erhöhten Reluxationsrate.
Zu den häufigsten und gravierenden knöchernen Verletzungen gehören:

Knöcherne Bankart-Läsion

Im Fokus X final Seite 3 Bild 0005Bei der knöchernen Bankart-Läsion handelt es sich um eine Fraktur der ventralen Glenoidfläche. Je nach Größe und Dislokation des Fragments ist bei nicht adäquater Versorgung mit einer chronischen Instabilität und frühzeitigen Arthrose zu rechnen

Hill-Sachs-Delle

Im Fokus X final Seite 3 Bild 0003Bei der Hill-Sachs-Delle handelt es sich um eine Impressionsfraktur des Humeruskopfes, die bei ventraler Luxation kranio-dorsal entsteht, wenn der luxierte Humeruskopf am ventralen Glenoidrand aufschlägt. Bei dorsaler Luxation bezeichnet man die Impressionsfraktur am ventralen Humeruskopf als reversed Hill-Sachs-Delle. Bei entsprechender Größe und Lokalisation kann die Hill-Sachs-Delle in Außenrotation und Abduktion am ventralen Glenoidrand einhaken (engaging) und somit zur chronischen Instabilität führen.

Therapieoptionen nach traumatischer Schulterluxation

Im Fokus X final Seite 3 Bild 0006Ob nach Schulterluxation eine konservative oder operative Therapie empfehlenswert ist und wie diese idealerweise aussehen sollte, hängt, wie oben bereits erläutert, von zahlreichen Faktoren ab. Zielsetzung jeglicher Therapie ist, dem Patienten mit möglichst geringem Aufwand zu einer vollfunktionsfähigen, stabilen Schulter zu verhelfen, ohne dass eine frühzeitige Arthrose zu befürchten ist. Grundlage für eine gute und fundierte Empfehlung sind zahlreiche klinische Studien, die eindeutige Tendenzen aufzeigen. Auf das Wesentliche reduziert ergeben sich folgende grundsätzliche Behandlungsempfehlungen:

Konservative Therapie

• älterer Patient (> 40 Jahre)
• Kinder und Jugendliche mit offenen Epiphysenfugen
• niedriges körperliches Aktivitätsniveau
• keine wesentlichen traumatisch induzierten Schäden
• hypermobiler Habitus
• multidirektionale Instabilität
• Nervenschädigung (N. axillaris)

Operative Therapie

• jüngerer Patient (< 40 Jahre)
• hohes körperliches Aktivitätsniveau (insbes. Kontaktund Risikosportarten)
• ausgeprägte Weichteilverletzung (Bankart-Läsion; Kapselbandläsionen)
• knöcherne Verletzungen (insbes. knöcherne Bankart- Läsion/Glenoidfraktur)
• Sehnenruptur (M. subscapularis)
• normomobiler Habitus
• unidirektionale Instabilität
• chronische Instabilität trotz konservativer Therapie

Konservative Therapie nach Schulterluxation

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Wie alle physiologischen Heilungsprozesse läuft auch die Heilung nach Schulterluxation in Phasen ab. Es ist essenziell, dass neben der Analyse des Ausmaßes des Schadens diese Phasen in der konservativen Therapieplanung berücksichtigt werden müssen. Entscheidend ist, dass in jeder dieser Heilungsphasen die Balance zwischen Ruhe und Entlastung einerseits und Bewegung und Belastung andererseits gefunden wird. Das sogenannte „target tissue training (ttt)“ bezeichnet genau diese Vorgehensweise. Unter Schonung des verletzten Labrum-Kapsel-Band-Komplexes wird mit der Mobilisation des Schultergelenkes begonnen und zeitgleich ein Erhalt der Muskulatur mit Kräftigung durchgeführt, ohne das heilende Gewebe erneut zu schädigen.

Phase 1 (1.–3. Woche):
Akutphase/Proliferationsphase/Ruhigstellung

In der Akutphase sollte die Schulter zum einen als „sling for comfort“, d. h. zur Schmerzreduktion durch eine Bandage geschützt und gestützt werden. Durch eine ca. dreiwöchige Ruhigstellung in einer Schulterbandage unmittelbar nach Trauma verringert sich zudem das Reluxationsrisiko gegenüber der Behandlung ohne Ruhigstellung laut Studien um 20–50 %. In der frühen Heilungsphase, der Proliferationsphase, kommt es nach traumabedingter Einblutung insbesondere unter dem Einfluss von Fibrin und Wachstumsfaktoren zum Einsprossen von Fibroblasten, die zur Heilung des verletzten Labrum-Kapsel-Band-Komplexes notwendig sind. Es ist eine sanfte Mobilisation bis jeweils ca. 60° Abduktion und Flexion sowie eine Außenrotation bis ca. 20° gestattet. Die Innenrotation ist nicht limitiert. Isometrische Spannungsübungen in Neutralposition sollen in allen Bewegungsrichtungen erfolgen. Befundabhängig sollten Lymphdrainagen sowie ggf. detonisierende Maßnahmen im Falle von sekundären Verspannungszuständen der Hals-Nacken- Muskulatur erfolgen. Primäre Zielsetzung der operativen Behandlung nach Schulterluxation ist die Wiederherstellung der physiologischen anatomischen Verhältnisse. Schulterspezialisten führen die entsprechenden Rekonstruktionen fast ausnahmslos minimal- invasiv, d. h. arthroskopisch durch, wodurch auch eine exzellente Visualisierung des intraartikulären Schadens möglich ist. Wir möchten Ihnen die wichtigsten Operationsverfahren kurz vorstellen.

Phase 2 (3.–8. Woche):
Heilungsphase/Reparationsphase/sanfte Mobilisation

Auch in der Heilungs- bzw. Reparationsphase, die bis zur 8. posttraumatischen Woche stattfindet, sollte das passive und aktive Bewegungsausmaß nicht über 20° Außenrotation und 60–80° die Abduktion erweitert werden. Hierdurch kämen die verletzten Strukturen zu sehr unter Spannung und die Vernarbung des in Heilung begriffenen Labrum- Kapsel-Band-Komplexes würde gestört. In dieser Phase ist klinisch regelmäßig eine eingeschränkte Beweglichkeit des Glenohumeralgelenkes zu beobachten, deren Ursache in einer Fibrosierung der Gelenkkapsel zu sehen ist. Es handelt sich hierbei um einen natürlichen Prozess, der sich in Phase 3 spontan wieder auflöst. Wird in Phase 1 und Phase 2 zu intensiv mobilisiert, kann eine suffiziente Heilung nicht eintreten. Es ist dann entweder eine insuffiziente, hypermobile Weichteilsituation mit persistierender Luxationsneigung oder das Gegenteil, eine sekundäre Capsulitis adhaesiva, zu befürchten.

Phase 3 (9. Woche bis ca. 6 Monate):
Remodeling/Belastungsaufbau/Trainingsphase

Ca. 8 Wochen nach dem Trauma beginnt die Phase des „Remodeling“. Es werden fibrotische Narbenstrukturen zu elastischem Kapselgewebe umgebaut. Dieser Prozess ist langwierig und benötigt ca. 6 Monate. Ein Remodeling kann durch adäquate Gewebsbelastung, d. h. spezifisches Reha- Training unterstützt werden. Ziel ist die Verbesserung von Kraft, Ausdauer, Mobilität und Koordination, wobei sicherlich ein besonderer Schwerpunkt auf das Koordinationstraining gelegt werden sollte. Die Wiederaufnahme der ursprünglichen sportlichen Belastung ist nach ca. 6 Monaten, bei Kontaktsportarten nach 9 Monaten gestattet. Voraussetzung für die Aufnahme des sportspezifischen Trainings ist, dass die Schulter weitestgehend frei beweglich ist und der Patient sportartspezifische Bewegungen schmerzfrei durchführen kann.

Operative Therapie nach Schulterluxation

Primäre Zielsetzung der operativen Behandlung nach Schulterluxation ist die Wiederherstellung der physiologischen anatomischen Verhältnisse. Schulterspezialisten führen die entsprechenden Rekonstruktionen fast ausnahmslos minimal- invasiv, d. h. arthroskopisch durch, wodurch auch eine exzellente Visualisierung des intraartikulären Schadens möglich ist. Wir möchten Ihnen die wichtigsten Operationsverfahren kurz vorstellen.

Im Fokus X final Seite 4 Bild 0002Bankart-Repair

Die häufigste Verletzungsfolge nach primärer, traumatischer Schulterluxation ist eine Schädigung des Labrum-Kapsel- Band-Komplexes mit Abriss des ventralen Labrums glenoidale, die sogenannte Bankart-Läsion. Ziel des Bankart-repair ist, die abgerissene Gelenklippe (Labrum glenoidale) mittels spezieller Implantate aus Titan oder bioresorbierbaren Materialien wieder an der ursprünglichen Stelle zu befestigen.
Gleichzeitig werden gerissene Bänder, insbesondere das wichtigste stabilisierende Band, das inferiore gleno-humerale Ligament (IGHL), anatomisch rekonstruiert.

Im Fokus X final Seite 4 Bild 0003Latarjet-OP

Wenn bei chronischer, ventraler Schulterinstabilität die Schulter immer wieder luxiert, kommt es zu einer zunehmenden Schädigung des vorderen Pfannenrandes. Überschreitet der knöcherne Schaden eine gewisse Größe, kann die Schulter mit einer alleinigen Rekonstruktion der abgerissenen Weichteile nicht dauerhaft stabilisiert werden. Hierzu ist eine zusätzliche knöcherne Stabilisierung erforderlich. Ein solcher knöcherner Aufbau kann mit dem Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) der Schulter erfolgen. Durch den Transfer des Processus coracoideus an die vordere Gelenkfläche wird zum einen der Knochenverlust kompensiert und die Gelenkpfanne vergrößert.Entscheidend für die hohe Stabilität ist jedoch der Transfer der am Coracoid anhängenden Sehnen (kurze Bizepssehne und M. coracobrachialis) durch das untere Drittel des M. subscapularis. Hierdurch entsteht ein zusätzlicher „Sling- Effekt“, d. h. eine neue dynamische untere Gelenkkapsel, die dem Risiko einer erneuten ventralen Luxation entgegenwirkt.

Im Fokus X final Seite 4 Bild 0004Offen chirurgisch wird dieses von Latarjet entwickelte Verfahren bereits seit 1954 mit guten Langzeitergebnissen durchgeführt. Die Entwicklung der seit ca. 2010 rein arthroskopisch durchgeführten OP-Technik trieb insbesondere Laurent Lafosse voran. Die Latarjet-Operation ist technisch anspruchsvoll und nur sehr wenige Spezialisten sind in der Lage, sie arthroskopisch durchzuführen. Das Ärzteteam der Klinik am Ring, Köln, macht dies unter Federführung von Dr. Alexander Lages bereits seit 2012 sehr erfolgreich und ist deshalb offizielles Schulungszentrum für andere Operateure.

 

Nachbehandlung bei Operation nach Schulterluxation

Die Nachbehandlung der operierten Schulter nach Schulterluxation unterscheidet sich im Wesentlichen nicht von der konservativen Therapie (s. Seite 6), da auch nach Operation die Heilung dem oben skizzierten physiologischen Prozess unterliegt.


Aus der Praxis für die Praxis

Wie behandele ich eine akute Schulterluxation?

Im Fokus X final Seite 5 Bild 0004Grundsätzliches Behandlungsziel einer jeglichen Luxation ist die schnellstmögliche Reposition des luxierten Gelenks. Bei der vorderen Schulterluxation existieren zahlreiche Repositionstechniken. Bis vor einiger Zeit bevorzugten wir hierzu die Repositionstechnik nach Hippokrates. Sie ist eine der ältesten und aus unserer Sicht recht einfache Repositionstechnik.

Bei der Repositionstechnik nach Hippokrates übt der Behandelnde einen Zug auf den gestreckten Arm des Patienten aus, während er mit seinem Fuß eine Art Widerlager (Hypomochlion) in der Axilla des Patienten erzeugt. Unter persistierender Zugbewegung am Unterarm sowie einer leichten Außenrotation mit nachfolgender Innenrotation des Arms wird der Humeruskopf wieder im Glenoid platziert. Der Patient befindet sich über die gesamte Dauer der Reposition in Rückenlage auf einer Liege oder ggf. auch auf dem Boden. Der Behandelnde sitzt auf einem Stuhl oder steht.

Eine bessere Repositionstechnik als die nach Hippokrates hat unser Partner Dr. Jan Vonhoegen vor einiger Zeit als Standardverfahren in der KLINIK am RING eingeführt. Er konnte im Rahmen seiner sportmedizinischen Tätigkeit bei den Profi-Footballern in den USA ausgiebig Erfahrungen mit traumatischen Schulterluxationen sammeln und hat dort die Repositionstechnik nach Zahiri kennengelernt.

Die Methode nach Zahiri wird in Bauchlage durchgeführt. Hierbei liegt der Patient am Rande einer Liege und lässt den betroffenen Arm seitlich nach unten hängen. Dann wird der Ellenbogen 90° gebeugt und der Behandler stabilisiert das Handgelenk des Verletzten in Neutralposition. Nachfolgend positioniert der Behandler seine freie Hand in die Ellenbeuge und übt axialen Druck nach unten aus. Wichtig ist, dass diese Traktion mit konstanter Kraft und nicht ruckartig durchgeführt wird.

Dann führt der Behandler unter persistierendem axialen Druck eine vorsichtige Außenrotation gefolgt von einer Innenrotation durch.

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Die Repositionsmethode nach Zahiri basiert auf anatomischen Untersuchungen. Großer Vorteil dieser Methode ist, dass sie alle anatomischen und pathologischen Repositionshindernisse wie Bizepssehne, Subscapularissehne sowie die angespannten Fasern des Deltamuskels adressiert. Die Zahiri- Methode ermöglicht aufgrund einer maximalen Entspannung eine schmerzlose Reposition und ist deshalb extrem sicher und erfolgreich. Eine Analgesie ist nur selten, eine Narkose praktisch nie erforderlich.

Nach erfolgreicher Reposition müssen unbedingt Sensibilität, Motorik und Durchblutung des Armes überprüft werden. Die Schulter sollte unmittelbar nach erfolgter Reposition mit einem Dreiecktuch, besser, soweit vorhanden, mit einer Bandage ruhiggestellt werden. Zudem sind Kühlung und orale Antiphlogistika (Diclofenac 2 x 75 mg oder Ibuprofen 3 x 800 mg) indiziert. Eine anschließende Röntgenuntersuchung der Schulter in zwei Ebenen ist zur Überprüfung der korrekten Schultergelenksposition und zum Frakturausschluss dringend angeraten.

Cave: Gelingt die Reposition der luxierten Schulter nach zweimaligem Versuch nicht, sollte sie unter I.-v.-Analgesie oder in Kurznarkose unter Klinikbedingungen erfolgen.

Welche Bandage ist nach Schulterverletzungen besonders geeignet?

Im Fokus X final Seite 5 Bild 0001Für die Behandlung zahlreicher Schulterverletzungen und Schultererkrankungen ist eine Bandage erforderlich. Einerseits soll hierdurch die obere Extremität gestützt und entlastet werden, um Schmerzen zu reduzieren (sling for comfort). Andererseits soll die Bandage die Schulter bzw. den Arm ggf. sichern, um falsche Bewegungen oder Fehlbelastungen zu verhindern. Bei der Auswahl einer Schulterbandage sind aber auch Funktionalität und Tragekomfort ganz entscheidende Aspekte. Der häufig noch eingesetzte Gilchrist-Verband erscheint uns in den allermeisten Fällen, insbesondere vor diesem Hintergrund, als ungeeignet.

Wir favorisieren fast ausnahmslos, so auch nach Schulterluxation, eine Fixationsbandage, wie sie unten beispielhaft dargestellt ist.

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Vorteil einer solchen Bandage gegenüber der traditionell häufig eingesetzten Gilchrist-Bandage ist, dass der Patient seine Hand bei zahlreichen Alltagsbewegungen unterstützend einsetzen kann. Der Einsatz der Hand und des Arms können im Laufe des Heilungsprozesses zudem zusätzlich noch erweitert werden, indem der Teil der Bandage, in dem der Unterarm ruht, weggelassen wird und nur noch der Oberarm gesichert wird. Hierdurch ist eine frühfunktionelle Nachbehandlung möglich.

Es wird zwar diskutiert, dass nach Luxation die Ruhigstellung in 0°-Rotation und 30°-Abduktion mit Abduktionskissen einer Ruhigstellung ohne Abduktion und in leichter Innenrotation überlegen ist. Da dies aber nicht endgültig geklärt zu sein scheint, setzen wir aus Gründen der Praktikabilität und des Tragekomforts eine solche Bandage in aller Regel nicht ein.

Neurologischer Schnellcheck nach Schulterreposition

Bei einer Schulterluxation sind vor allem der N. axillaris, aber auch der Plexus brachialis gefährdet. Als orientierenden neurologischen Schnellcheck nach Schulterreposition empfehlen wir, Folgendes routinemäßig zu überprüfen und zu dokumentieren:

N. axillaris

• Sensibilität im Bereich M. deltoideus im Seitenvergleich
• Innervation des M. deltoideus durch Anspannungsversuch

Plexus brachialis

• Sensibilität der Arme und Hände im Seitenvergleich
• Innervation von M. biceps- und M. triceps brachii durch Anspannungsversuch
• Innervation der Handmuskulatur durch Abspreiz- und Anspreizversuch der Finger


Neues und Bemerkenswertes

Gelenkinjektionen:
Hygienerichtlinien unbedingt beachten

Im Fokus X final Seite 6 Bild 0002In der letzten Ausgabe von IM FOKUS unter dem Thema „Omarthrose“ wurden u. a. die intraartikuläre Injektionstechnik an der Schulter und die hierbei erforderlichen Hygienemaßnahmen beschrieben. Die Kommentare einiger unserer Leser zu den genannten Hygienemaßnahmen halten wir für sehr interessant und möchten sie deshalb hier kurz aufgreifen und Stellung nehmen: Gerade erfahrene Kollegen äußerten, dass sie das Tragen von sterilen Handschuhen bei intraartikulären Injektionen für obsolet erachten, da sie mit dem Injektionsareal nach erfolgter Desinfektion nicht mehr in Berührung kämen. Auch wenn der Einwand prinzipiell sicherlich richtig ist, raten wir dennoch dringend zum Tragen steriler Handschuhe. Die aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften hierzu sind eindeutig. So wird dies von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Arbeitskreis Krankenhaus und Praxishygiene sowie dem Robert-Koch-Institut (RKI) Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention gefordert. Auf diesen Empfehlungen basiert im Falle eines Rechtsstreits im Übrigen auch die Rechtsprechung. Die genauen Richtlinien finden Sie unter www.awmf.org bzw. www.rki.de jeweils unter dem Stichwort „intraartikuläre Injektionen“. Wir denken, dass der Aufwand des Tragens steriler Handschuhe in einem vernünftigen Verhältnis steht zur Sicherheit für unsere Patienten und – im Rechtsfall – für uns selbst.

Skiunfälle: Kunstschnee ist ein Problem

Im Fokus X final Seite 6 Bild 0003Zwar ist das Unfallrisiko auf den Pisten in den vergangenen Jahren dank moderner Sicherheitsbindungen, Protektoren und Helme gesunken, doch zugleich nimmt offensichtlich die Schwere der Verletzungen zu. Schuld sind zu hohe Geschwindigkeiten und Kunstschnee, so Experten des Deutschen Skiverbands (DSV). Die Pisten sind platter gewalzt als früher, ohne Hügel und Buckel. So hält der immer knappere Schnee länger. Gerade die Piste aus Maschinenschnee ist jedoch eher hart und schnell, fast wie beim Abfahrtslauf der Profis. Hinzu kommt, dass Skifahrer ihren Sport immer häufiger auf schmalen Schneebändern zwischen braunen Bergrücken betreiben müssen. Dies birgt zusätzliche Gefahren – etwa für Zusammenstöße aufgrund des begrenzten Platzes oder wenn Wintersportler die Kontrolle über Skier oder Snowboard verlieren und über die Piste hinausschießen.
Der Deutsche Skiverband (DSV) geht davon aus, dass 4,2 Millionen Deutsche regelmäßig auf die Ski steigen. Hochgerechnet verletzten sich in der Saison 2015/2016 rund 42.000 Wintersportler so, dass sie eine ärztliche Behandlung brauchten. Dabei stieg die Zahl derer, die im Krankenhaus landeten, im Vergleich zur Vorjahressaison um rund 600 auf 7.300.
Besonders häufig von Verletzungen sind weiterhin Knieund Schultergelenke betroffen. Erstaunlich sind bei diesen Verletzungen jedoch die Geschlechtsunterschiede. So liegt die Verletzungsquote des Kniegelenks bei Frauen bei 43,3 %, bei Männern hingegen lediglich bei 18,3 %. Umgekehrt ist es bei Schulterverletzungen. Hier liegt die Quote der Männer bei 20,5 % bei Frauen jedoch lediglich bei 7,7 %. Eine eindeutige Erklärung für den Geschlechterunterschied kann nicht gegeben werden.
Dass gute Vorbereitung, kontrolliertes Fahrverhalten sowie das Meiden von Alkohol auf der Piste das Unfallrisiko deutlich senken, ist jedem bekannt. Leider wird dies jedoch noch immer zu wenig beachtet.


 Wissenswertes

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Diagnose und Therapieoptionen bei Arthrose des Schultergelenks

In kaum einem Bereich der Orthopädie hat es in den zurück- liegenden Jahren so viele positive Veränderungen gegeben wie in der Behandlung von Schultererkrankungen. Dies gilt sicherlich in ganz besonderem Maße auch für die Behandlung der Omarthrose. Hier haben Innovationen in der Endo-prothetik zu einem Strategiewandel geführt. Galt der künstliche Gelenkersatz an der Schulter früher als risikoreich und mit eher schlechten Ergebnissen behaftet, ist er heutzutage in entsprechenden Zentren ein Routineeingriff mit exzellenten Ergebnissen. IM FOKUS möchte Sie wie gewohnt „aus der Praxis für die Praxis“ rund um das Thema Omarthrose informieren.

Bedeutung der Omarthrose

Im Fokus IX final Seite 2 Bild 0001Bezogen auf die anderen großen Gelenke, das Kniegelenk und die Hüfte, ist die Arthrose der Schulter mit etwa 15 % der Arthrosen relativ selten. Nicht minder führt die Omarthrose beim Betroffenen im fortgeschrittenen Stadium zu einer ganz erheblichen Einschränkung der Lebensqualität. Die steigende Lebenserwartung in unserer Gesellschaft zusammen mit gestiegenen Ansprüchen an Lebensqualität und Aktivität im Alter machen es erforderlich, eine Omarthrose frühzeitig zu diagnostizieren und zu therapieren. Gerade im Bereich der Omarthrose und der Indikationsstellung zum künstlichen Gelenkersatz ist es in jüngster Zeit zu nicht unerheblichen Veränderungen in der Behandlungsstrategie gekommen.

 

Definition und Klassifikation

Omarthrose bezeichnet eine vom Gelenkknorpel ausgehende Verschleißerkrankung des Glenohumeralgelenkes. Sie geht klinisch mit Gelenkschmerzen sowie einer Verringerung der Gelenkbeweglichkeit einher. Radiologisch zeigen sich eine Abnahme des Gelenkspaltes, osteophytäre Anbauten und Zystenbildungen. Radiologische Veränderungen bei Osteoarthrose werden im Allgemeinen nach Kellgren und Lawrence eingeteilt. Hierbei werden die typischen radiologischen Veränderungen wie Ausbildung von Osteophyten-Gelenkspaltverschmälerung, Knochenzysten sowie Formveränderung der knöchernen Gelenkpartner beurteilt und in folgende Arthrosestadien eingeteilt:

Stadium 0: keine radiologischen Veränderungen
Stadium 1: fragliche Veränderungen
Stadium 2: geringgradige Veränderungen
Stadium 3: moderate Veränderungen
Stadium 4: schwere Veränderungen

Im klinischen Alltag wird der Schweregrad der Omarthrose überwiegend nach Samilson anhand der Größe des kaudalen Osteophyten eingeteilt:
Grad I: <0,5 cm
Grad II: 0,5–1,5 cm
Grad III: >1,5 cm

Röntgenaufnahme (a. p.) der rechten Schulter mit fortgeschrittener Omarthrose (Samilson Typ 3). Der obere rote Kreis markiert den aufgehobenen Gelenkspalt in der zentralen Messung, der untere rote Kreis markiert den kaudalen Osteophyten. Die blauen Kreise illustrieren das Ausmaß der Deformierung des Humeruskopfes. Dunkler Kreis Ist-Zustand; heller Kreis sphärische Ergänzung in Bezug zur erhaltenen Geometrie der Tuberkula und der Metaphyse.
Aus: J. KIRCHER Die Omarthrose: Einteilung, Morphologie und Diagnostik 2012

Ätiologie

Man unterscheidet die primäre Omarthrose von den sekundären Omarthrosen.

Primäre Omarthrose

Der ursächliche Pathomechanismus der primären Omarthrose ist weitestgehend unbekannt. Genetische Faktoren und spezifische Bindegewebseigenschaften sowie die Zellbiologie sind seit geraumer Zeit mehr und mehr ins Zentrum der Grundlagenforschung geraten.

Sekundäre Omarthrosen

Alle Arthroseformen des Schultergelenks, die auf eine spezifische Ätiologie zurückgeführt werden können, werden den sekundären Omarthrosen zugeordnet. Diese Formen umfassen Arthrosen aufgrund von:

  • Infektion
  • Instabilität
  • Osteonekrose
  • Trauma mit direkter oder indirekter Schädigung des Gelenkknorpels
  • metabolischen Störungen
  • rheumatoider Arthritis
  • anderen Grunderkrankungen wie Hämophilie, Sichelzellanämie, Bestrahlungsfolgen
  • neurologischen Störungen wie Syringomyelie, Charcot- Arthropathie, Erb-Lähmung, zentrale Lähmung („cerebral palsy”), Morbus Parkinson
  • synovialer Chondromatose
  • Defektarthropathie

Omarthrose nach Schulterinstabilität

Die häufigste Ursache für die Entwicklung einer sekundären Omarthrose ist die Schulterinstabilität. Hierbei unterscheidet man zwischen Makroinstabilität, der Schulterluxation sowie Mikroinstabilität bspw. bei einer hyperlaxen Schulter. Omarthrosen nach Schulterluxationen werden typischerweise ca. 15–20 Jahre nach dem Erstereignis manifest. Sie treten bereits um das 40. Lebensjahr gehäuft bei Männern auf. Man nimmt an, dass neben der unmittelbaren Schädigung von Knorpel und Knochenstrukturen durch die Primärluxation sowie ggf. rezidivierende Luxationen es zu ungünstigen biologischen Effekten auf die Gelenkphysiologie kommt. Nach erlittener Schulterluxation bewirken intrinsische Reparaturmechanismen eine Verkürzung der ventralen Kapselband-Strukturen, die eine Außenrotationseinschränkung verursachen. Bei aktiver Außenrotation kommt es zu erhöhtem Druck auf die chondralen Gelenkflächen und einer vermehrten dorsalen Translation des Humeruskopfes. Schlussendlich entsteht ein fortschreitender Gelenkverschleiß.

Defektarthropathie

Die Defektarthropathie bezeichnet eine arthrotische Deformierung des Humeruskopfes infolge einer Rotatorenmanschetten- Massenruptur. Eine komplexe, ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette führt zu einer Dezentrierung des Humeruskopfes nach kranial. In der Röntgenaufnahme a. p. zeigt sich dementsprechend der typische Humeruskopfhochstand. Neben mechanischen werden auch nutritive Faktoren diskutiert, die für die Entstehung dieser sekundären Omarthrose verantwortlich sind.

Diagnose der Omarthrose

Die Diagnose Omarthrose wird in aller Regel klinisch und radiologisch gestellt.

Klinik

Die typischen klinischen Zeichen der Omarthrose sind wie bei anderen Gelenken auch Schmerzen, insbesondere Bewegungs-, aber auch Ruhe- bzw. nächtliche Schmerzen, Bewegungseinschränkung und Funktionsdefizit. Das Ausmaß der Symptomatik korreliert nicht zwangsweise mit dem Ausmaß der Arthrosen. Im fortgeschrittenen Stadium schränkt die Omarthrose die Lebensqualität stark ein und gefährdet die Selbstversorgung. Aufgrund der klinischen Symptomatik ist die primäre Capsulitis adhaesiva die wichtigste Differenzialdiagnose der Omarthrose.

Bildgebung

Zur primären Diagnostik der Omarthrose gehören Röntgenaufnahmen in Form von standardisierten Spezialaufnahmen („True“-a. p.-, „Outlet-view-“ oder Y-Aufnahme, axilläre Aufnahme). Das Ausmaß der Kopfkalottendeformation und die Größe der kaudalen Osteophyten zeigen sich aufgrund der Retrotorsion des Humeruskopfes oftmals besser in einer zusätzlichen a.p.-Aufnahme in Außenrotation. Die zusätzliche Bildgebung (Ultraschall und Magnetresonanztomografie) kann im Einzelfall wertvolle Zusatzinformationen über das Ausmaß degenerativer Veränderungen von Rotatorenmanschette, Muskulatur und Bizepssehne liefern. MRT bzw. Computertomografie stellen einen wesentlichen Baustein in der Operationsplanung in allen Fällen von massivem Glenoidverbrauch und bei primär dysplastischen Formen dar. Die primäre Omarthrose ist oftmals begleitet von einer dorsalen Dezentrierung des Gelenkes in der Transversalebene mit sekundären Pfannenveränderungen.

Konservative Behandlungsmöglichkeiten

Die konservative Therapie der Omarthrose beinhaltet zahlreiche Facetten. Die Behandlungsmethoden können folgenden Gruppen zugeordnet werden:

  • Allgemeine Maßnahmen und Prophylaxe
  • Physikalische Maßnahmen
  • Physiotherapie
  • Medikamentöse Therapie
  • Alternative Verfahren

Allgemeine Maßnahmen und Prophylaxe

Allgemeinmaßnahmen und Prophylaxe sind sicherlich ganz wichtige Säulen der Therapie von Knorpelschäden und der daraus resultierenden Arthrose. Eine Kernaussage lautet: „Bewegung ist gut – Überlastung ist schlecht!“ Runde, sanfte Bewegungen (Gymnastik, Schwimmen etc.) verbessern sowohl die Diffusion von Nährstoffen aus der Synovialflüssigkeit in den hyalinen Knorpel als auch den Tonus der gelenksteuernden Muskulatur. Stoßbelastungen oder abrupte Bewegungen (Wurf- und Schlagsportarten, Kampfsport etc.) führen bei vorhandenem Knorpelschaden eher zu einer Progredienz.

Physikalische Therapiemaßnahmen

Physikalische Therapiemaßnahmen umfassen insbesondere Thermo- (Kälte/Wärme), Elektro- oder Ultraschallbehandlung. Sie sind geeignet, eine Schmerzreduktion, eine Entzündungshemmung und/oder eine Verbesserung des Gelenkstoffwechsels durch die Induktion einer vermehrten lokalen Durchblutung zu bewirken.

Physiotherapie

Im Fokus IX final Seite 3 Bild 0002Bei sämtlichen physiotherapeutischen Maßnahmen gilt es, durch die Behandlung des betroffenen Gelenks, aber auch der umgebenden Strukturen die Symptome der Omarthrose sowie den Progress der Arthrose selbst zu minimieren. Häufig stehen zunächst sämtliche physiotherapeutischen Maßnahmen im Vordergrund, die zur Reduktion der Schmerzen beitragen. Nächstes Ziel ist es, die im Rahmen einer Omarthrose auftretende progrediente Bewegungseinschrän- kung des Glenohumeralgelenks zu verbessern. Ursächlich für die Gelenksteife sind chronische Schmerzen, muskuläre Dysbalancen, Verklebungen von Faszien sowie eine zunehmende Osteophytenbildung. Es ist vor allem die Muskulatur, die für eine gute Führung des Gelenkes verantwortlich ist. Um den Progress der Omarthrose zu minimieren, ist es geboten, mit adäquaten Übungen eine Muskelkräftigung der Schultergürtelmuskulatur herbeizuführen. Das Schultergelenk ist zudem als Teil der Bewegungskette Wirbelsäule – Ellenbogen – Hand zu sehen. Die Detonisierung hypertoner und verkürzter Muskelgruppen sowie die Mobilisierung aller Gelenke der Bewegungskette haben eine große Bedeutung. Mangelnde Koordination und Propriozeption innerhalb der Bewegungskette können zu einer vermehrten Beanspruchung des Schultergelenkes führen. Koordinationsund Propriozeptionstraining sind deshalb ebenfalls fester Bestandteil der Behandlung. Die in der Praxis angewendeten Techniken umfassen insbesondere Krankengymnastik, Manuelle Therapie, Massagen, Reflexzonentechniken, Krafttraining, Koordinations- und Propriozeptionstraining und Osteopathie. Je früher eine solche komplexe Behandlung einsetzt, desto effektiver ist sie.

Medikamentöse Maßnahmen

Diese umfassen die systemische, oberflächliche oder intraartikuläre Applikation von Medikamenten. Als Stoffgruppen stehen insbesondere Analgetika, nicht-steroidale Antiphlogistika, Kortisonpräparate sowie Homöopathika zur Verfügung. Die Empfehlung der orthopädischen Fachgesellschaften zum Einsatz von Hyaluronsäure bei Arthrose gilt auch für die Omarthrose. Wir selbst sehen recht gute Ergebnisse beim Einsatz von Hyaluronsäure bei milder Omarthrose (Grad 1 und 2). Bei fortgeschrittener Omarthrose sind die mittel- und langfristigen Ergebnisse meist unbefriedigend. Eine weitere Therapiealternative stellt die intraartikuläre Applikation von biotechnologisch aufbereiteten körpereigenen Entzündungshemmern, z. B. Autologous Conditioned Plasma, ACP, dar. Hierzu ist die Studienlage recht bescheiden.

Alternative Verfahren

Es gibt eine nahezu unüberschaubare Menge an alternativen medikamentösen Therapieversprechen zur Prophylaxe und Behandlung von Knorpelschäden. Häufig handelt es sich hierbei um oral einzunehmende Substanzen, deren Wirkmechanismus teilweise ungeklärt ist und bei denen valide, vergleichende Studienergebnisse fehlen. Kritisch formuliert kann man von solchen Substanzen allenfalls einen Placeboeffekt erwarten. Weitere alternative Methoden sind Akupunktur und die Magnetfeldtherapie, die vor allem zur Schmerzreduktion dienen. Ein der Magnetfeldtherapie von manchen Seiten zugeschriebener Einfluss auf die Regeneration von Knorpelgewebe ist nicht sicher nachgewiesen und hat keine praktische Relevanz.

Operative Behandlungsverfahren

Die operativen Behandlungsmethoden chondraler Schäden bzw. der Arthrose unterscheiden sich nicht grundsätzlich von denen anderer Gelenke.

Arthroskopische Gelenklavage und Knorpelglättung

Die arthroskopische Gelenkspülung und Knorpelglättung (Chondroplastik) ist die einfachste operative Maßnahme zur Behandlung von Knorpelschäden. Hierbei wird Knorpeldetritus, das sind frei umherschwimmende oder lose Knorpelteile, aus dem Gelenk gespült. Zusätzlich wird ggf. die Oberfläche des geschädigten Knorpels sehr vorsichtig geglättet, um mechanisch störende Unebenheiten der Oberfläche zu beseitigen. In aller Regel zeigt eine solche Prozedur, für sich allein durchgeführt, allenfalls kurzfristigen Erfolg. Sie sollte deshalb nur ausnahmsweise zur Anwendung kommen.

Mikrofrakturierung / Pridiebohrungen

2016 12 13 122006Bei lokal begrenzten Knorpelschäden 4. Grades, d. h. Knorpelschäden, die vollschichtig bis auf den Knochen reichen, kann durch Mikrofrakturierung bzw. Pridiebohrungen die Bildung von Ersatzknorpelgewebe stimuliert werden. Hierbei wird die Kortikalis des Knochens im Bereich des Knorpelschadens im Rahmen einer arthroskopischen Operation mit entsprechenden Instrumentarien perforiert. Mit der verletzungsbedingten Blutung kommt es zum Austritt von Stammzellen aus dem Knochenmark, die die Bildung von Ersatzfaserknorpel induzieren. Eine Mikrofrakturierung ist dann sinnvoll, wenn lediglich ein umschriebener 4-gradiger Knorpelschaden vorliegt und der übrige Gelenkknorpel jedoch weitestgehend intakt ist.

Chondrozyten-Transplantation

Für die Chondrozyten-Transplantation müssen im Rahmen einer Arthroskopie Knorpelzellen entnommen und im Labor unter einer Nährlösung gezüchtet werden. Bei einem zweiten Eingriff werden mit speziellen Techniken die Chondrozyten in den Defektbereich eingebracht. Zielsetzung ist ein vollständiges Ausheilen des Knorpelschadens mit körpereigenem, hyalinem Knorpel. Leider ist derzeit die Indikation für dieses grundsätzlich vielversprechende Verfahren sehr eingeschränkt. Zurzeit können nur Patienten mit umschriebenem Knorpelschaden behandelt werden. Die Anwendung bei fortgeschrittenem, multifokalem Knorpelschaden oder fortgeschrittener Arthrose ist nicht möglich. Für die Methode müssen die Patienten sorgfältig ausgesucht werden. Insgesamt ist bei diesem innovativen Behandlungsverfahren in Zukunft mit Weiterentwicklungen zu rechnen, um es dann häufiger bei Knorpelerkrankungen einsetzen zu können.

Schulterendoprothese

Bei fortgeschrittener Omarthrose ist die operative Versorgung mit einer Schulterendoprothese in aller Regel die Therapie der ersten Wahl. Gerade im Bereich der Schulterendoprothetik ist es in den letzten Jahren, dank der Entwicklung neuer Prothesentypen und der Verbesserung des Designs, zu enormen Fortschritten gekommen. Waren früher die klinischen Ergebnisse nach Gelenkersatz an der Schulter eher mäßig, zeigen sich inzwischen hervorragende Ergebnisse. Die Standzeiten von Schulterprothesen liegen heute im Bereich derer von Hüft- und Knieendoprothesen, d. h. von mehr als 15 Jahren. Eine Folge der hohen Patientenzufriedenheit spiegelt sich unter anderem auch in den deutlich steigenden Operationszahlen wider.

Wann ist ein endoprothetischer Gelenkersatz indiziert?

Die entscheidende Frage, die wir unseren Patienten beantworten müssen, lautet: „Wann ist der „richtige“ Zeitpunkt für den Gelenkersatz?“ Vorrangig muss hierzu sicherlich die Lebensqualität des Patienten evaluiert werden. Wenn konservative Therapiemaßnahmen nicht dazu führen, dass der Patient, ggf. auch unter Inkaufnahme von leichten Beschwerden, die Aktivitäten, die ihm persönlich wichtig sind, schmerzarm durchführen kann oder häufig Ruhe- bzw. nächtliche Beschwerden bestehen, sollte bei fortgeschrittener Arthrose eine Gelenkersatz- Operation der Schulter dringend erwogen werden. Selbstverständlich gibt es eine Reihe von Faktoren, die auf die Entscheidung pro oder contra Endoprothese Einfluss nehmen:

Alter des Patienten:

Bei einem älteren, ggf. polymorbiden Patienten müssen Operationsrisiko und „Aufwand/Nutzen aus Patientensicht“ berücksichtigt werden. Es ist sicherlich richtig, dass schmerzfrei mobil sein um so wichtiger ist, je jünger ein Patient ist. Gerade für sehr junge Patienten muss jedoch die, mit durchschnittlich 15 bis 20 Jahren zwar recht lange, jedoch limitierte Haltbarkeit von Prothesen und die Komplexität einer ggf. konsekutiv notwendigen Prothesenwechsel-OP berücksichtigt werden. Es muss jedoch auch klar sein, dass nach künstlichem Gelenkersatz eine Rückkehr zu leistungsorientiertem, Schulter belastendem Sport wie Tennis, Kraftsport etc. nicht empfohlen werden kann.

Ausmaß der Arthrose:

Es sollten sicherlich „keine Röntgenbilder operiert werden“, es ist aber auch wichtig, nicht den richtigen Zeitpunkt für einen endoprothetischen Gelenkersatz zu verpassen. Es sollten deshalb die Patienten sehr genau über die möglichen Nachteile eines Hinauszögerns einer Gelenkersatzoperation bei stark fortgeschrittener Omarthrose mit deutlich verringertem Gelenkspalt und massiven kaudalen Osteophyten aufgeklärt werden. Eine fortgeschrittene Erosion des Glenoids kann aufgrund des sehr begrenzten Knochenlagers einen endoprothetischen Gelenkersatz erheblich erschweren oder im schlimmsten Falle sogar unmöglich machen. Die Bestimmung des richtigen Zeitpunkts zum endoprothetischen Gelenkersatz ist eine wichtige ärztliche Aufgabe, die auf Basis von fundiertem medizinischen Wissen und dem Wissen um die individuellen Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten getroffen werden muss.

Welche Schulterprothese ist „die beste“?

Das Spektrum der Indikationen zum Schultergelenkersatz reicht von der klassischen degenerativen Omarthose über komplexe Humeruskopffrakturen, posttraumatisch verursachte Gelenkdefekte, instabilitätsassoziierte Omarthrosen bis hin zu rheumatischen oder tumerösen Gelenkdefekten. Je nach Indikation sollte die Versorgung mit einer Hemiprothese, wobei nur der verschlissene Humeruskopf ersetzt wird, einer anatomischen Totalendoprothese, bei der Kopf und Pfanne ersetzt werden, oder einer Inversen Totalendoprothese, deren biomechanisches Prinzip auf der Artikulation eines konvexen Glenoidkörpers mit einem konkaven Gelenkpartner im Humerus beruht, erfolgen.

Hemiprothese

Die Indikation zur Implantation einer Schulterhemiprothese, d. h. ein Ersatz des Humeruskopfes, ohne dass die Gelenkpfanne ersetzt wird, besteht bei fortgeschrittener Schädigung des Humeruskopfes und relativ guten Pfannenverhältnissen wie z. B. bei Humeruskopfnekrose, frühem Stadium der Omarthrose, ohne dass eine Dezentrierung des Humeruskopfes vorliegt, oder nach komplexer Humeruskopffraktur. Man unterscheidet hierbei Kappen-, Kopf- und Stielprothesen.

Kappenprothese

Im Fokus IX final Seite 4 Bild 0002Im Fokus IX final Seite 4 Bild 0001Die Schulterkappenprothese ist ein Oberflächenersatz des Humeruskopfes, bei dem der verschlissene Humeruskopf mit einer Metallkappe überkront wird. Der Vorteil dieser reinen „Resurface-Prothesen“ besteht darin, dass eine maximale Menge an Eigenknochen belassen wird, was für eine spätere eventuelle Revision ideal ist. Das Prinzip dieser Prothesen beruht auf einer Pressfitverankerung.

 

Kopfprothese

Im Fokus IX final Seite 4 Bild 0004Das Prinzip der Kopfprothese beruht wie bei einer Stielprothese auf einer Kopfresektion in Höhe des anatomischen Halses, wobei nachfolgend die Verankerung des neuen Kopfes im collum humeri erfolgt, ohne dass wie bei der Stielprothese ein Stem im Humerusschaft implantiert wird. Vorteil der Kopfprothese ist die Möglichkeit, die anatomischen Verhältnisse exakt zu rekonstruieren, sowie gute Rückzugsmöglichkeiten im Falle einer Revision. Die Kopfprothese ist auch als Totalendoprothese, d. h. mit gleichzeitigem Pfannenersatz, implantierbar. Indikationen zu Kopfprothesen sind primäre und posttraumatische Arthrose, Humeruskopfnekrosen sowie sekundäre Arthrosen bei rheumatoider Arthritis.

Stielprothese

Die Indikation zur Stielprothese als Hemiprothese besteht in Fällen, bei denen infolge schlechter Knochenqualität oder im Rahmen von Frakturen eine Kopfprothese nicht mehr primär stabil verankert werden kann.

Anatomische Totalendoprothese

Bei längerer Zeit bestehender Omarthrose kommt es häufig zu einem deutlichen dorsalen Abrieb der Gelenkpfanne mit konsekutivem dorsalen Subluxationsphänomen des Humeruskopfes. Diese Form der Omarthrose bezeichnet man als exzentrische Omarthrose. Bei Vorliegen einer exzentrischen Omarthrose ist die Implantation einer Totalendoprothese indiziert, d. h. es müssen sowohl der Humeruskopf als auch das Glenoid endoprothetisch versorgt werden. Die nunmehr IV. Generation der Schulterprothesen ermöglicht zum einen eine anatomische Rekonstruktion, zum anderen ermöglicht ihre Modularität einen eventuellen Wechsel von verschlissenen Komponenten. Auch das Design der neuen Gelenkpfannen hat sich im Vergleich zu den früheren Generationen deutlich gewandelt. Frühere Gelenkpfannengenerationen wiesen den gleichen Krümmungsradius wie der Prothesenkopf auf. Durch exzentrische Glenoidbelastungen kam es gehäuft zu frühzeitigen Pfannenlockerungen („Rocking Horse“-Phänomen). Um diese exzentrischen Belastungen zu vermeiden, wurden Gelenkpfannen entwickelt, deren Radius größer ist als der dazu passende Prothesenkopf, was wir auch als Mismatch bezeichnen. Studien zeigen, dass Totalprothesen bezüglich der Funktion und der Schmerzfreiheit exzellente Ergebnisse liefern.

Inverse Schulterprothese

Im Fokus IX final Seite 5 Bild 0001Inverse Schulterprothesen, deren Entwicklung in den 80er- Jahren begann, zeigen eine Umkehrung der normalen anatomischen Verhältnisse. Statt eines konvexen Oberarmkopfes weist die inverse Schulterprothese einen konkaven Kopf und statt einer konkaven Pfanne einen konvexen Kopf (Glenosphäre) auf. Hierdurch wird das Drehzentrum des Gelenkes verlagert und die Kraftübertragung erfolgt fast ausschließlich über den Musculus deltoideus. Die Hauptindikation stellt dementsprechend die fortgeschrittene Defektarthropathie mit begleitender, komplexer Ruptur der Rotatorenmanschette dar. Die inverse Schulterendoprothetik ist das sich am schnellsten entwickelnde Gebiet in der Schulterendoprothetik der letzten 10 Jahre. Technische Neuerungen führen zu guten bis sehr guten klinischen Ergebnissen, d. h. zu einer sehr guten Schmerzlinderung und einer sehr guten funktionellen Verbesserung, insbesondere in Fällen, in denen bisher eine Hemiprothese oder eine anatomische Schulterprothese nur schlechte Ergebnisse erzielen konnten. Die Designverbesserungen der inversen Prothesen und Behebung des vormals kritischen Notchingphänomens führen zudem zu einer niedrigen Lockerungsund Revisionsrate.

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Das Rotationszentrum des Schultergelenks liegt bei der anatomischen Prothese latero-caudal der Artikulationsfläche, während es bei der inversen Prothese deutlich nach medio-cranial verlagert wird (vgl. blaue Punkte). Hierdurch vergrößert sich der Hebelarm des Delta-Muskels erheblich, was zur Folge hat, dass der Patient auch ohne funktionierende Rotatorenmanschette eine gute Abduktions- und Elevationskraft wiedererlangt. Auch die Biomechanik und damit die Kreisbahn, auf der sich der Oberarm bei Abduktion bewegt, sind hierdurch verändert (vgl. blaue Pfeile).

 


Aus der Praxis für die Praxis

Intraartikuläre Injektionen sind ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung orthopädischer Erkrankungen. Die richtige Technik ist dabei ausschlaggebend. Wir möchten Ihnen eine in unserer täglichen Arbeit häufig durchgeführte Injektionstechnik, die intraartikuläre Infiltration des Glenohumeralgelenkes, darstellen.
Bei allen Infiltrationen muss der Patient über potenzielle Risiken und mögliche Komplikationen intraartikulärer Injektionen aufgeklärt werden. Die Aufklärung sollte in der Patientendatei dokumentiert werden. Eine schriftliche Einverständniserklärung ist vonseiten des Gesetzgebers nicht explizit gefordert, würde aber im Falle einer Komplikation den Nachweis einer korrekt durchgeführten Aufklärung erleichtern. Das Injektionsgebiet sollte weiträumig von Kleidung befreit sein und ggf. sollten längere Haare mit einer Schere gekürzt werden. Es muss eine sorgsame, großflächige Sprüh-Desinfektion durchgeführt werden (Einwirkzeit des verwendeten Hautdesinfektionsmittels beachten!). Das Tragen von sterilen Handschuhen ist bei intraartikulären Injektionen zwingend erforderlich. Ein Mundschutz ist immer dann erforderlich, wenn es bei der Injektionsbehandlung zu einer Diskonnektion von Spritze und Kanüle kommt (z. B. bei Infiltration mehrerer Substanzen nacheinander oder bei Gelenkpunktion und nachfolgender Infiltration über die liegende Kanüle). Steriles Abdecken des Gelenks (Lochtuch) wird von den Fachgesellschaften nicht gefordert. Vor der Injektion muss ein Aspirationstest zur Vermeidung einer intravasalen Injektion erfolgen.

Lagerung:

Der sitzende Patient lässt den Arm herabhängen und rotiert ihn nach außen.

Im Fokus IX final Seite 5 Bild 0005

Vorgehen:

Palpation des dorsolateralen Acromionrandes, der als Leitstruktur dient, mit der freien Hand. Die Injektionsnadel (20–23 G, Länge 40–70 mm) wird von dorsal, etwa 2 cm distal und 2 cm medial des inferioren dorso-lateralen Acromionecks horizontal in Richtung des ventral zu palpierenden Processus coracoideus in eine Tiefe von ca. 5 cm vorgeschoben. Die Penetration der dorsalen Gelenkkapsel ist durch „loss of resistance“ gut spürbar. Nach Aspirationstest erfolgt die Infiltration (Volumen 5 bis 10 ml). (Abbildung oben)

Intraartikuläre Therapie mit Hyaluronsäure bei Arthrose

Für die sachgerechte Aufklärung ihrer Patienten mag die nachfolgende aktuelle Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) und des Berufsverbandes für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) zur intraartikulären Therapie mit Hyaluronsäure bei Arthrose hilfreich sein:

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Ihre Ärztin / Ihr Arzt hat Ihnen eine Therapie mit Hyaluronsäure als intraartikuläre Spritzentherapie vorgeschlagen. Voraussetzung für solch eine Therapieform sind die korrekte Indikationsstellung und die fachgerechte und sterile Anwendung der Substanz. Wir möchten Sie jedoch darauf hinweisen, dass die Wirksamkeit des Behandlungsverfahrens umstritten ist. Hyaluronsäure wird seit mehreren Jahrzehnten bei der symptomatischen Behandlung von Arthrosen unterschiedlicher Gelenke (bei Menschen und bei Tieren) eingesetzt. Es gibt eine Vielzahl wissenschaftlicher Untersuchungen zur Wirksamkeit dieser Therapieform. Nicht alle Untersuchungen zeigen eine eindeutige Wirksamkeit dieser Therapieform, die verschiedenen Untersuchungen unterscheiden sich jedoch in der Methodik zum Teil erheblich. Verschiedene Organisationen haben zu der Wirksamkeit dieser Therapieform Stellung genommen. Einige, so die amerikanische Gesellschaft für Orthopädische Chirurgie (AAOS), geben aufgrund von mathematischen Berechnungen keine Empfehlung für diese Therapieform. Nun zeigt sich jedoch (Arthroscopy. 2014 Jan;30(1):86-9. doi: 10.1016/j. arthro.2013.10.007.Did the American Academy of Orthopaedic Surgeons osteoarthritis guidelines miss the mark? Bannuru RR1, Vaysbrot EE2, McIntyre LF3), dass die von der AAOS verwendeten mathematischen Modelle gar nicht für solch eine Aussage zu verwenden sind. Trotzdem beziehen sich manche Versicherungen bei der Erstattung der Kosten für diese Therapie auf die Aussage der AAOS. Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) und der Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) möchten darauf hinweisen, dass die Therapie mit Hyaluronsäure als intraartikuläre Injektion ein wichtiger Bestandteil der konservativen Arthrosetherapie ist.


Wissenswertes

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Diagnose und effektive Therapie bei Meniskusriss

Ob Orthopäde, Hausarzt oder Physiotherapeut, Knieschmerzen sind ein häufiges Problem, mit dem uns Patienten konsultieren und unseren Rat und unsere Hilfe suchen. Der Meniskusriss gehört zu den häufigsten Ursachen von Kniebeschwerden. Die rechtzeitige Diagnose und eine optimale Behandlung sind wichtige Voraussetzungen, um dem Fortschreiten eines Meniskusschadens entgegenzuwirken und ggf. einer frühzeitigen Gonarthrose vorzubeugen. Welche Behandlung indiziert ist, hängt von sehr vielen Faktoren ab. Das Wissen um diese Faktoren sowie deren Konsequenzen gilt es bei der Beratung unserer Patienten zu berücksichtigen. Es liegt auf der Hand, dass ein 18-Jähriger anders behandelt werden muss als ein 80-Jähriger.

Nachfolgend möchten wir Ihnen „aus der Praxis für die Praxis“ eine Übersicht rund um das Thema Meniskus geben. Wir hoffen, durch unsere praxisnahen Informationen Ihre therapeutische Arbeit effektiv zu unterstützen.

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Der Meniskus und seine Funktion

2016 07 11 122540Der im Kniegelenk zwischen Femur und Tibia befindliche jeweils halbmondförmige Innen- bzw. Außenmeniskus über- nimmt im menschlichen Kniegelenk wichtige Funktionen. Die Menisken sind entscheidend an der Lastverteilung, Stoßdämpfung, Stabilisierung und Propriozeption des Kniegelenks beteiligt. Zusätzlich zur Druckbeanspruchung müssen die Menisken auch Zugbeanspruchungen insbesondere bei Flexion, Extension und Rotation tolerieren.

Eine Sonderform des normalerweise halbmondförmigen Meniskus stellt der sogenannte Scheibenmeniskus dar. Normalerweise geht im Rahmen des kindlichen Wachstums der zunächst scheibenförmig angelegte Meniskus in die typische Halbmondform über. In einigen Fällen kommt es nicht zu dieser Transformation und der Scheibenmeniskus verbleibt.

Menisken bestehen aus Faserknorpel. Die Kollagenfasern des Faserknorpels bilden eine dreidimensionale arkaden- förmige Gitterstruktur aus radiär und zirkulär angeordneten Fasern.
Die Menisken sind nur in der Peripherie mit Blutgefäßen versorgt. Die Ausdehnung des mit Blutgefäßen versorgten Randsaumes beträgt ca. 1,5 ± 2 mm. Die mittlere Region der Menisken wird teils durch Blutgefäße, teils durch Diffusion aus der Synovialflüssigkeit versorgt. Der innere Anteil der Menisken ist komplett avaskulär und wird nur über Diffusion ernährt. Je nach Vorhandensein oder dem Fehlen von Gefäßen wird der Meniskus in 3 Zonen aufgeteilt:

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Aus klinischer Sicht ist das Nichtvorhandensein von Blutgefäßen in den inneren zwei Dritteln der Menisken für die schlechte Heilung von Rissen in diesem Bereich verantwortlich.

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Ätiologie von Meniskusläsionen

Schäden an den Menisken können durch ein akutes Trauma, rezidivierende Mikrotraumata oder altersbedingte Degeneration entstehen.
Im Rahmen eines akuten Traumas können Meniskusrupturen sowohl isoliert als auch in Kombination mit Bandläsionen insbesondere des Innenbandes und des vorderen Kreuzbandes auftreten. Ein Knie-Verdrehtrauma in der Kombination von axialer Belastung und Rotationsscherkräften ist hierfür der typische Unfallmechanismus. Traumatische Läsionen insbesondere des Innenmeniskus treten häufiger bei jüngeren, aktiven Patienten auf.

Die meisten Meniskusrisse sind degenerativ bedingt. Degenerative Meniskusschäden treten bevorzugt bei älteren Patienten auf. Die Degeneration von Meniskusgewebe ist ein natürlicher, schleichender Prozess. Wenn ein entsprechender Vorschaden besteht, kann bereits ein kleines Trauma oder aber auch eine Alltagsbewegung zum Meniskusriss führen.

Schäden des Innenmeniskus sind mit knapp 70 % wesentlich häufiger als die des Außenmeniskus. Beim Innenmeniskus ist vorrangig das Hinterhorn, beim Außenmeniskus vermehrt das Vorderhorn von Schäden betroffen. Das männliche Geschlecht ist mit einem Verhältnis 2,5:1 bevorzugt. Im Kindesalter sind Meniskusverletzungen aufgrund der großen Gewebeelastizität selten. In der Regel handelt es sich dann um traumatische Läsionen.

Typische Symptome bei Meniskusriss

Ein akuter Meniskusriss geht meist mit stechendem Schmerz auf der Innen- bzw. der Außenseite des Kniegelenkes auf Höhe des Kniegelenkspaltes einher. Zusätzlich können Bewegungseinschränkungen wie ein endgradiges Streck- oder Beugedefizit im Kniegelenk sowie Blockierungen auftreten. In einigen Fällen kommt es überdies im Rahmen einer Synovialitis zu einer Begleitarthritis mit mehr oder minder stark ausgeprägtem Gelenkerguss. Die Intensität der Meniskussymptomatik ist häufig belastungsabhängig. Chronisch degenerative Meniskusrisse sind hingegen häufig asymptomatisch.

Diagnostik des Meniskusrisses

Neben einer entsprechenden Anamnese ist die umfassende klinische Untersuchung des Kniegelenks für die Diagnose eines Meniskusrisses wegweisend. Hierzu gehören spezielle klinische Meniskustests, neben denen die Analyse von Beinachse, Fußstatik, Bewegungsausmaß, Schwellungszustand bzw. Gelenkerguss, Bandstabilität der Kreuz- und Kollateralbänder, Durchblutung, Motorik und Sensibilität erforderlich sind. Zu den klassischen Meniskuszeichen gehören neben dem recht unspezifischen Druckschmerz auf Gelenkspalt- höhe u. a. das Steinmann-I- und Steinmann-II-Zeichen, der Apley-Test, der McMurray-Test sowie das Payr-Zeichen (siehe Seite 6 „Aus der Praxis für die Praxis“).

2016 07 11 122622Zur Sicherung der Diagnose sowie zur Einschätzung der Rissgröße und Risslokalisation bzw. differenzialdiagnostischen Abklärung sollte im Verdachtsfall in aller Regel zusätzlich eine MRT-Untersuchung erfolgen. Zum einen zeigt das MRT eine hohe Treffsicherheit von 82–95 % bezogen auf Meniskusläsionen, zum anderen können sonstige Schäden im Gelenk wie z. B. Knorpelschäden, Innenbandverletzungen, Morbus Ahlbaeck, Osteochondrosis dissecans etc. frühzeitig diagnostiziert werden.

Die Magnetresonanztomografie ist ein sehr sensitives Verfahren zur Diagnose von Meniskopathien. Kernspintomo- grafisch lassen sich Meniskopathien in vier unterschiedliche Grade einteilen:

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Mechanisch relevant sind lediglich Grad III und Grad IV, d. h. transmurale Rupturen. Die Prognose von Grad-I- und Grad-II-Meniskopathien ist nicht sicher vorhersagbar. Die intrameniskalen Veränderungen können sich einerseits zurückbilden, andererseits können sie sich aber auch zu einer höhergradigen, d. h. mechanisch relevanten, transmuralen Meniskusläsion entwickeln.

Therapie bei Meniskusriss

Ein Meniskusriss heilt nicht von selbst. Das Gegenteil ist der Fall: Ein Meniskusriss wird durch die ständige Belastung im alltäglichen Leben eher größer. In Abhängigkeit von Genese der Meniskusläsion, Patientenalter, Rissform und -lokalisation, Aktivitätsniveau sowie Leidensdruck des Patienten stehen konservative oder operative Therapien zur Auswahl. Es muss abgewogen werden, ob der Meniskusriss saniert, d. h. operiert werden sollte, oder ob eine konservative Therapie langfristig Erfolg versprechend ist. Als grobe Orientierung gilt hierbei:

  • OP dringend empfohlen bei jüngeren Patienten mit entsprechender klinischer Symptomatik, positiven Meniskustests und positivem MRT-Befund
  • konservative Therapie empfohlen bei älteren, weniger aktiven Patienten mit nur milder Meniskussymptomatik
  • Meniskus-OP meist kontraindiziert bei fortgeschrittener Arthrose

Konservative Therapie bei Meniskusriss

2016 07 11 122637Das konservative Behandlungsregime bei Meniskusriss beinhaltet zunächst eine gewisse Belastungsreduktion und Schonung des Gelenks in Kombination mit topischer Anwendung von kühlenden und antiphlogistischen Gels und Salben. Ist dies nicht ausreichend, sind, soweit keine Kontraindikationen bestehen, orale nichtsteroidale Anti-phlogistika indiziert (z. B. Diclofenac max. 75 mg 2 x täglich oder Ibuprofen max. 600 mg 4 x täglich). Bei persistierender Ergussneigung ist ggf. eine einmalige intraartikuläre Injektion eines Lokalanästhetikums in Kombination mit Glukokorti- koiden indiziert (z. B. 5 ml Bupivacain 0,5 %, Dexamethason 4 mg und Triamcinolon 10 mg). Zur Verbesserung der Lubrikation können anschließend ggf. intraartikuläre Injektionen mit Hyaluronsäure erfolgen (z. B. Synochrom 3–5 x im wöchentlichen Abstand) erfolgen. Begleitend sollten im Rahmen der krankengymnastischen Therapie Übungen zur Mobilisierung, Muskelkräftigung, Muskeldehnung, Propriozeption sowie ggf. Elektro- und Kryotherapie durchgeführt werden.

Nach frustraner konservativer Therapie über 2–4 Monate und entsprechendem Leidensdruck des Patienten besteht ggf. die Indikation zur arthroskopischen Intervention.

Operative Therapie bei Meniskusriss

Eingriffe an den Menisken des Kniegelenks gehören zu den am häufigsten durchgeführten Operationen überhaupt. Die Durchführung einer Meniskus-OP in arthroskopischer Technik ist heute allgemeiner Behandlungsstandard und hat das früher geübte offene Verfahren vollständig abgelöst. Die Arthroskopie ermöglicht die exakte Diagnostik und Klassifikation der Meniskusläsion. Die Indikation zur Meniskus-OP muss jedoch qualifiziert gestellt werden und Meniskusläsionen müssen differenziert behandelt werden.

Teilresektion Meniskus

Früher wurde ein gerissener Meniskus häufig vollständig entfernt. Es ist lange bekannt, dass eine frühzeitige Arthrose die Folge ist, schließlich wirkt nach kompletter Entfernung eines Meniskus die ca. 7-fache Belastung auf den Gelenkknorpel ein. Ziel der Meniskusteilresektion ist die Entfernung von mobilen und zerstörten Meniskusfragmenten unter Erhalt von möglichst viel intaktem Meniskusgewebe. Insbesondere sollte der basisnahe Meniskusring nach Möglichkeit erhalten bleiben. Die Unterbrechung der Rand- leiste ist biomechanisch mit einer kompletten Meniskektomie vergleichbar. Das Ausmaß der Meniskusteilresektion wird letztendlich jedoch durch die Rissform, die Risslokalisation und die Gewebequalität bestimmt. Nur durch eine rechtzeitige Intervention kann ein Fortschreiten einer Meniskusläsion verhindert werden. Dies gilt es gerade bei jüngeren aktiven Patienten zu berücksichtigen.

Nachbehandlung: Teilresektion Meniskus

Nach einer Meniskusteilresektion sollte das operierte Bein für 3–5 Tage teilentlastet werden, d. h. der Patient benutzt Gehstöcke. Die Heilungsphase sollte durch begleitende Physiotherapie, d. h. Krankengymnastik, ggf. Lymphdrainage, Elektrotherapie und Cryobehandlung unterstützt werden. Sportfähigkeit besteht abhängig von der betriebenen Sportart nach ca. 4–8 Wochen.

Meniskusnaht

Ziel der Meniskusnaht ist es, eingerissene Meniskusteile nicht zu entfernen, sondern zu nähen und damit für eine Heilung der Meniskusläsion zu sorgen.
Neue arthroskopische Meniskus-Fixationsmethoden stellen eine hochwertige und sichere Nahtverankerung dar, mit der ein Meniskusriss auch in schwer zugänglichen Bereichen des Kniegelenkes für den Patienten sehr schonend versorgt werden kann. Hierzu wurden spezielle Faden-Anker-Systeme entwickelt.

2016 07 11 122650Neue arthroskopische Meniskus-Fixationsmethoden stellen eine hochwertige und sichere Nahtverankerung dar, mit der ein Meniskusriss auch in schwer zugänglichen Bereichen des Kniegelenkes für den Patienten sehr schonend versorgt werden kann. Hierzu wurden spezielle Faden-Anker-Systeme entwickelt.

Das Ergebnis der Meniskusnaht, d. h. ob der gerissene Meniskus nach durchgeführter Naht heilt und somit dauerhaft belastungsfähig wird, hängt von zahlreichen Faktoren ab. Der wichtigste Aspekt ist die Lage des Meniskusrisses. Bezogen auf die Trophik gliedert sich der Meniskus in drei Zonen. In Zone A, dem basisnahen, gut durchbluteten Bereich, sind die Heilungsergebnisse am besten. In Zone B, dem mittleren Bereich mit nur mäßiger Blutgefäßversorgung, sind die Heilungsergebnisse recht mäßig. In Zone C, d. h. spitzennah, wo keine Blutgefäßversorgung besteht, kann keine Heilung stattfinden. Einfluss auf das Heilungsergebnis haben zudem Alter und Größe des Risses sowie der Degenerationsgrad des Meniskus.

Studien zeigen, dass die Ergebnisse einer Meniskusnaht besser sind, wenn aufgrund entsprechender Schädigung begleitend eine Kreuzbandersatz-OP durchgeführt wird. Man nimmt an, dass die für eine Kreuzband-OP notwendige Eröffnung des knöchernen Markraumes und der damit verbundene Austritt von Stammzellen hierfür verantwortlich sind. Mit demselben Ziel führen wir daher bei allen Meniskusnähten im Sinne der „healing response“ eine Mikro-Frakturierung der Notch durch. Versuche, das operative Ergebnis nach Meniskusnaht durch Instillation von autologem conditionierten Blutplasma (ACP) positiv zu beeinflussen, sind derzeit noch nicht abschließend beurteilbar.

Nachbehandlung: Meniskusnaht

Wird ein Meniskus genäht, verlängert sich im Vergleich zur Meniskusteilresektion die Nachbehandlungszeit. Ein genähter Meniskus benötigt mindestens 6–8 Wochen Zeit zum Heilen und auch nach dieser Zeit ist der Heilungsprozess noch nicht gänzlich abgeschlossen. Dementsprechend ist nach Meniskusnaht eine Teilentlastung an Gehstöcken von etwa 3–6 Wochen notwendig. Danach darf das Kniegelenk für weitere 3 Wochen nur axial belastet werden. Die Heilungsphase sollte durch Physiotherapie, insbesondere Krankengymnastik, begleitet werden, um einem stärkeren Muskelabbau vorzubeugen. Kniegelenk belastende Sportarten, insbesondere Kontaktsport und Sport mit „Stop-and-go Bewegungen“, dürfen frühestens nach 3–6 Monaten post-op wieder aufgenommen werden. Für eine restitutio ad integrum sollte die im Verhältnis zur Meniskusteilresektion verlängerte Heilungsphase jedoch gerade bei jüngeren Patienten in Kauf genommen werden.

Kombinierte Teilmeniskektomie und Meniskusnaht

Bei Horizontalrissen bis in die Meniskusbasis ist ggf. eine Teilmeniskektomie in Kombination mit Meniskusnaht indiziert. Dies gilt insbesondere bei Außenmeniskusläsionen, da das Arthroserisiko nach lateraler Meniskektomie deutlich höher als nach medialer Meniskektomie ist. Zudem haben Außen- meniskusläsionen im Vergleich zu Innenmeniskusverletzungen ein höheres Heilungspotenzial. Die Indikation zur Meniskusnaht nach Teilmeniskektomie des Außenmeniskus sollte deshalb großzügiger gestellt werden. Dies gilt umso mehr für jüngere Patienten.

Meniskustransplantation

Meniskustransplantationen, d. h. der Ersatz eines gänzlich zerrissenen Meniskus durch einen Spendermeniskus, meist ein Leichentransplantat, werden in Deutschland im Gegensatz zu den USA nur sehr selten durchgeführt. Der Hauptgrund hierfür ist das deutsche bzw. europäische Transplantationsgesetz, das vergleichsweise restriktiv ist. Einschränkend sind zudem mögliche Unverträglichkeits-reaktionen bei nicht autologen Transplantationen sowie der finanziell und technisch sehr hohe Aufwand.

Einsatz von Meniskusersatzgewebe (Menaflex, CMI)

2016 07 11 122736Das Menaflex™-Kollagen-Meniskus-Implantat (früher CMI) ist ein Produkt, das entwickelt wurde, um nach Entfernung großer Teile eines Meni (subtotale Meniskektom die Neubildung von meniskusähnlichem Ersatzgewebe zu ermöglichen.

Das Implantat besteht aus einem resorbierbaren Kollagengerüst. Es hat etwa die gleiche Form wie ein Meniskus und wird anstelle des entfernten Meniskusgewebes an die kapsel- nahe im Gelenk verbliebene Meniskusbasis arthroskopisch angenäht. Ziel ist, dass innerhalb von einigen Monaten von der Basis her Bindegewebe in das Collagengerüst einwächst. Das Implantat fungiert bei diesem Prozess quasi als form- gebende Führungsschiene. Wunsch ist, dass sich ein belast- barer Meniskusersatz ausbildet, dessen Form und Funktion weitgehend der ursprünglichen Situation entsprechen. Es wird sich erst in Zukunft abschließend beurteilen lassen, ob es sinnvoll ist, das technisch und finanziell aufwendige Verfahren routinemäßig durchzuführen. Weder gesetzliche noch private Krankenkassen übernehmen bisher die Kosten von ca. 2.000 Euro für das Collagen-Meniskus-Implantat.

Die post-operative Behandlung ist durch die notwendige Entlastung von etwa 12 Wochen recht langwierig.


Aus der Praxis für die Praxis

Als spezifische Funktions- und Schmerztests stehen zahlreiche „Meniskuszeichen“ zur Verfügung. Aus unserer Sicht können Sie sich mit nur vier einfachen Tests rasch eine gute Übersicht über die Meniskussituation verschaffen und einschätzen, ob ein signifikanter Meniskusschaden im Kniegelenk vorliegt.

Palpation des Gelenkspaltes Druckschmerzhaftigkeit auf Höhe des Gelenkspaltes insbesondere im mittleren und dorsalen Bereich. Sie gilt als unspezifischer Hinweis auf eine Meniskusläsion. Da der Meniskus nur in den äußeren Anteilen Nervenfasern enthält, wird dieses schmerzauslösende Manöver einer lokalen Synovitis im Bereich des Meniskusschadens zugesprochen.

Steinmann-I-Zeichen

Rotation des Unterschenkels am 90° gebeugten Knie. Dadurch spannt sich bei Außenrotation die mediale Kapsel an und kann einen Schmerz auf Höhe des inneren Gelenkspaltes bei Vorliegen einer Innenmeniskusläsion erzeugen. Entsprechend ist eine Schmerzangabe bei Innenrotation am äußeren Gelenkspalt ein Hinweis auf eine Außenmeniskusverletzung.

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Steinmann-II-Zeichen

Zunehmende Kniebeugung provoziert Schmerz auf Gelenk- spalthöhe. Bei zunehmender Beugung wandert der Schmerz- punkt nach dorsal.

Im Fokus VIII RZ Seite 6 Bild 0002

Apley-Test

In Bauchlage am 90° flektierten Knie durchgeführte Rotationsbewegung des Unterschenkels. Unter Druckbelastung, entsprechend Steinmann I, ergibt sich ein Hinweis auf eine Meniskusschädigung.

Im Fokus VIII RZ Seite 6 Bild 0003


Wissenswertes


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Therapieoptionen bei Knorpelschäden

Das Kniegelenk gehört zu den am stärksten belasteten Gelenken des menschlichen Körpers. Es wundert deshalb nicht, dass am Kniegelenk besonders häufig frühzeitig Knorpelschäden auftreten. Der Verlust von Knorpelsubstanz ist grundsätzlich irreversibel und progredient. Die Konsequenz lautet: Gonarthrose. Umso wichtiger ist, dass einerseits Risikofaktoren rechtzeitig erkannt und andererseits Knorpelschäden frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden. Wir möchten Ihnen in dieser Ausgabe von IM FOKUS eine praxisrelevante Übersicht zum Thema Gelenkknorpel beziehungsweise der Diagnose und Therapie von Knorpelschäden des Kniegelenks geben. Die getroffenen Kernaussagen sind prinzipiell selbstverständlich auf Knorpelschäden anderer Gelenke übertragbar.
Knorpelschäden: Volkswirtschaftlich bedeutsam

Studien zeigen, dass allein in Deutschland ca. 30 Millionen Arztkonsultationen, 50 Millionen Arbeitsausfalltage und mehr als 5 Millionen Krankenhaustage auf degenerative Gelenkerkrankungen zurückzuführen sind. Der Verschleiß eines Gelenkes beginnt in aller Regel mit einem Knorpelschaden. Mit Versprechungen bezüglich Knorpelheilung als Wundermittel gegen Arthrose weckt gerade auch die Laienpresse immer wieder großes Interesse.

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Knorpel: Das sind die Fakten

Biologische Grundlagen

Knorpelgewebe ist ein festes sowohl druck- als auch biegungselastisches Stützgewebe. Man unterscheidet drei unterschiedliche Knorpelarten: Faserknorpel (z. B. Bandscheibe), elastischer Knorpel (z. B. Ohrmuschel) und hyaliner Knorpel, der die Gelenkenden überzieht. Hyaliner Knorpel ist nicht vaskularisiert, besitzt keine nervale und keine Lymphgefäßversorgung und weist zudem eine relativ geringe Zellularität auf. Diese biologischen Besonderheiten bedingen, dass Schäden des Gelenkknorpels nahezu kein Selbstheilungspotenzial besitzen.

Knorpelfunktion

Als Überzug von Gelenken ist hyaliner Knorpel für die Verteilung der einwirkenden Kräfte verantwortlich und reduziert die Beanspruchung der am Gelenkaufbau beteiligten knöchernen Strukturen. Knorpel kombiniert in einzigartiger Weise Steifheit, Elastizität und niedrigen Reibungskoeffizienten.  Bis heute gibt es keinen vergleichbaren industriellen Werkstoff der solche Qualitäten aufweist. Die hohe Funktionalität kann das hyaline Knorpelgewebe vielfach über sieben oder acht Lebensdekaden beibehalten, ohne dass es zu wesentlichen Störungen der Gelenkfunktion kommt.

Morphologie des Gelenkknorpels

Knorpelgewebe besteht aus zellulären und extrazellulärent Bestandteilen, d. h. aus Knorpelzellen und aus extrazellulärer Knorpelmatrix. Der histologische Querschnitt durch die Gelenkoberfläche zeigt eine zonale Gliederung des Knorpels. Es können vier Schichten voneinander abgegrenzt werden: Die Gelenkoberfläche wird durch die dünne Superfizialschicht gebildet. Es folgt die breite Radiärzone (Mittelzone). Daran schließt sich die tiefe Zone an, die durch die sogenannte Tidemark, ein dünnes Band mit höherem Calciumgehalt, von der Schicht des mineralisierten Knorpels getrennt wird.

Biochemische Zusammensetzung von Gelenkknorpel

Gelenkknorpel zeichnet sich durch eine recht geringe Zelldichte aus. Je nach Gelenk und Lokalisation innerhalb des Gelenkes beträgt das Zellvolumen am Gesamtvolumen 1–3 %. Den bei Weitem größten Anteil am Gesamtvolumen hat Wasser mit 70–80 %. Organische und anorganische Bestandteile der extrazellulären Matrix erreichen einen Anteil von 20–30 %. Dabei handelt es sich vor allem um Kollagene und Proteoglykane.

2016 06 07 152019Kollagene stellen den Hauptbestandteil der Trockenmasse der extrazellulären Matrix dar. Sie schaffen eine Rahmenkonstruktion, die dem Knorpel Struktur verleiht und seine Festigkeit garantiert. Proteoglykane und andere Bestandteile der extrazellulären Matrix werden wie in einer Maschenkonstruktion chemisch oder mechanisch eingeschlossen.

Fehlende Heilung von Gelenkknorpel

Die Problematik der Regeneration des Knorpels hängt mit seiner besonderen Anatomie zusammen. Hyaliner Gelenkknorpel besitzt weder eine Vaskularisation noch eine lymphatische oder nervale Versorgung. Die Knorpelernährung erfolgt durch die Synovialflüssigkeit, die den Knorpel per Diffusion erreicht. Chondrozyten stellen ausdifferenzierte Zellen dar. Eine gesonderte Stammzellpopulation als Regenerationspool fehlt. Während es bei Verletzungen anderer Bindegewebe zu einer kaskadenartigen Entzündungsreaktion kommt, die zu einer Migration von Zellen mit regenerativer Potenz führt, fehlt dem Knorpel aufgrund seiner Avaskularität diese Fähigkeit. Neben der geringen Zellzahl wird die Abgrenzung der Chondrozyten durch die umgebende extrazelluläre Matrix von der Defektzone für die mangelnde Regenerationspotenz verantwortlich gemacht. Die restitutio ad integrum eines Knorpelschadens ist also nicht möglich. Als Reparaturphänomen kennt man lediglich ein durch Gelenkbewegungen induziertes Abrunden der Defektränder oder, wenn der subchondrale Knochen eröffnet ist, ggf. ein zusätzliches Auswandern von mesenchymalen Zellen in den Defekt. Dies führt zu einer Narbenbildung und bestenfalls zur Defektauffüllung mit fibrösem Knorpel.

Klinische und therapeutische Relevanz von Knorpelschäden

Die Bezeichnung „Knorpelschaden“ ist für sich allein sehr unspezifisch. Für die klinische und somit auch therapeutische Relevanz eines Knorpelschadens sind vor allem Lokalisation und Ausmaß, jedoch auch die Ätiologie des Schadens von entscheidender Bedeutung.

Lokalisation von Knorpelschäden

Es liegt auf der Hand, dass ein Knorpelschaden im lasttragenden Bereich eines Gelenkes gravierendere Folgen zeigt und rascher progredient ist als ein Schaden im nicht lasttragenden Bereich.

Klassifizierung von Knorpelschäden

2016 06 07 152034Es gibt zahlreiche Klassifizierungen zur Beschreibung der Größe und vor allem Tiefe eines Knorpelschadens. Die gebräuchlichste in Deutschland ist die Outerbridge-Klassifizierung, welche allerdings die flächige Ausdehnung des Schadens nicht beschreibt: 

Ätiologie des Knorpelschadens

Ein Defekt der knorpeligen Gelenkfläche kann traumatisch oder degenerativ bedingt sein. In vielen Fällen bleibt die Ätiologie ungeklärt.

Traumatischer Knorpelschaden

Traumatisch bedingte Knorpelschäden entstehen durch Gelenkkontusionen, -distorsionen oder -luxationen. Je nach Beteiligung des subchondralen Knochens unterscheidet man rein chondrale von osteochondralen Schäden bzw. Defekten. Nach leichteren Traumen sieht man ggf. lediglich ein Knorpelödem, häufig in Kombination mit einem Knochenödem (bone bruise). Gröbere Traumen führen ggf. zu Substanzdefekten, d. h. einer chondralen oder osteochondralen Abscherung (flake fracture). Traumatische Knorpelschäden sind mittels MRT gut nachweisbar. Knorpelläsionen können auch durch repetitive Mikrotraumen (z. B. beim Sportler) entstehen. Diese sind sowohl von der Morphologie als auch der Therapie dem degenerativen Knorpelschaden gleichzusetzen.

2016 06 07 152058

Degenerativer Knorpelschaden

Knorpelgewebe unterliegt einem natürlichen, altersbedingten Verschleiß. Dieser Verschleißprozess setzt jedoch ggf. früher ein, wenn bestimmte Voraussetzungen vorliegen. Hierzu zählen o. g. rezidivierende Mikrotraumen oder chronische Überlastung bei zu intensiver körperlicher Belastung, Gelenkfehlstellungen (Genua vara oder valga), Gelenkinstabilitäten (z. B. nach Kreuzbandruptur), Adipositas oder Bewegungsmangel. Daneben ist aber auch von einer intrinsischen Disposition zu Knorpelschäden auszugehen. Im Rahmen der Entstehung eines Knorpeldefektes kommt es initial zur Eröffnung der oberflächlichen Tangentialfaserschicht. Durch erhöhten Flüssigkeitseintritt werden die Kollagenfasern der Tangentialfaserschicht auseinandergedrückt und verlieren ihre Belastbarkeit. Im Weiteren werden diese Kollagenfasern demaskiert. Oberflächlich liegende Chondrozyten werden nekrotisch. Schreitet der Defekt fort, werden tiefere Schichten eröffnet und die Kollagenfaserarchitektur bis auf die tiefe Basalschicht zerstört. Die durch den Detritus initiierte Synovialitis führt über entzündliche Reaktionen, insbesondere die vermehrte Konzentration lysosomaler Enzyme, zusätzlich zur Destruktion. Durch die verschlechterte mechanische Funktion der Knorpelschicht wird die Lastübertragung gestört, mit der Folge, dass Veränderungen am subchondralen Knochen auftreten und sich sukzessive das klinische und radiologische Bild der Arthrose entwickelt.

Knorpelschäden sonstiger Ätiologien

Zu den sonstigen Ätiologien, die zu einem Knorpelschaden führen, gehören die Osteochondrosis dissecans, subchondrale Osteonekrosen wie der M. Ahlbäck sowie die primäre synoviale Chondromatose. Diffuse Knorpelläsionen können aber auch durch systemische Erkrankungen hervorgerufen werden. Hierzu zählen Gicht, Chondrocalcinose, Ochronose, Hämophilie, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises sowie bakterielle, paraund postinfektiöse Synovialitiden.

Behandlungsmethoden von Knorpelschäden

Es stehen eine Vielzahl von Therapieformen zur Behandlung von Knorpelschäden zur Verfügung. Wir möchten Ihnen einen Überblick über die verfügbaren Therapieformen geben und einen Therapie-Algorithmus aufstellen, der ihnen helfen soll, eine für ihren Patienten geeignete Therapie auszuwählen.

Die Behandlungsmethoden von Knorpelschäden können folgenden Gruppen zugeordnet werden:

  • Allgemeine Maßnahmen und Prophylaxe
  • Physikalische Maßnahmen
  • Physiotherapie
  • Medikamentöse Therapie
  • Alternative Verfahren
  • Operative Therapie

Allgemeine Maßnahmen und Prophylaxe

Allgemeinmaßnahmen und Prophylaxe sind sicherlich ganz wichtige Säulen der Therapie von Knorpelschäden und der daraus resultierenden Arthrose. Eine Kernaussage lautet: „Bewegung ist gut – Überlastung ist schlecht!“ Runde, sanfte Bewegungen (Gehen, Walken, Gymnastik etc.) verbessern sowohl die Diffusion von Nährstoffen aus der Synovialflüssigkeit in den hyalinen Knorpel als auch den Tonus der gelenksteuernden Muskulatur. Stoßbelastungen oder abrupte Bewegungen (Sprünge, Stop-and-go-Sportarten; alpines Skifahren etc.) führen bei vorhandenem Knorpelschaden eher zu einer Progredienz. Eine Gewichtsreduktion bei Übergewicht und eine ausgewogene Ernährung unter Berücksichtigung der notwendigen Substanzen des Knorpelstoffwechsels sind sicherlich weitere Aspekte allgemeiner Maßnahmen.

Physikalischen Therapiemaßnahmen

Physikalische Therapiemaßnahmen umfassen all die, die unter Verwendung von Thermo- (Kälte/Wärme), Elektrooder Ultraschallbehandlung eine Schmerzreduktion, eine Entzündungshemmung und/oder eine Verbesserung des Gelenkstoffwechsels bewirken sollen. Im weitesten Sinne zählt hierzu auch die Gelenkentlastung mit orthopädischen Hilfsmitteln. Pufferabsätze und Einlagen können als Dämpfer Stoßbelastungen abmildern. Einlagen mit Außenranderhöhung bei Genua vara bzw. Innenranderhöhung bei genua valga sollen zu einer günstigeren Druckverteilung im Gelenk beitragen. Bandagen können durch Gelenkstabilisierung oder auch propriozeptiv eine verbesserte Gelenkbelastung unterstützen.

Physiotherapie

2016 06 07 152117Bei der krankengymnastischen und physikalischen Therapie von Knorpelschäden gilt es, durch die Behandlung des betroffenen Gelenks, aber auch der umgebenden Strukturen, den Progress des Knorpelschadens zu minimieren und etwaige Reiz- und Schmerzzustände zu behandeln. Je früher eine solche Behandlung einsetzt, desto effektiver ist sie. Das Kniegelenk hat ein großes Bewegungsausmaß. Neben den Bandstrukturen ist es vor allem die Muskulatur, die für eine gute Stabilisierung des Gelenkes verantwortlich ist. Somit ist naheliegend, dass Übungen zur Muskelkräftigung einen breiten Raum einnehmen. Das Kniegelenk ist zudem als Teil der Bewegungskette Wirbelsäule – Hüfte – Knie – Sprunggelenk zu sehen. Die Detonisierung hypertoner und verkürzter Muskelgruppen sowie die Mobilisierung aller Gelenke der Bewegungskette haben eine große Bedeutung. Die in der Praxis angewendeten Techniken umfassen Krankengymnastik, Manuelle Therapie, Massagen, Reflexzonentechniken, Friktionen und Oszillationen, Thermotherapie (Hitze/Kälte) und die Elektrotherapie. Mangelnde Koordination und Propriozeption innerhalb der Bewegungskette können zu hohen Beanspruchungen des Kniegelenkes, aber auch zu einer erhöhten Verletzungsbzw. Überlastungsanfälligkeit des Knies führen. Koordinationsund Propriozeptionstraining sind deshalb fester Bestandteil der Behandlung, finden aber insbesondere auch Anwendung in der Prophylaxe von Knorpelschäden.

Medikamentöse Maßnahmen

Diese umfassen die systemische, oberflächliche oder intraartikuläre Applikation von Medikamenten. Als Stoffgruppen stehen insbesondere Analgetika, nicht-steroidale Antiphlogistika, Kortisonpräparate sowie Homöopathika zur Verfügung. Hyaluronsäure (siehe Aus der Praxis für die Praxis, S. 10), die als Medizinprodukt gilt, findet breite Anwendung. Eine weitere Therapiealternative stellt die intraartikuläre Applikation von biotechnologisch aufbereiteten körpereigenen Entzündungshemmern wie z. B. Autologous Conditioned Plasma, ACP (siehe ebenfalls S. 10), dar.

Alternative Verfahren

Es gibt eine nahezu unüberschaubare Menge an alternativen medikamentösen Therapieversprechen zur Prophylaxe und Behandlung von Knorpelschäden. Häufig handelt es sich hierbei um oral einzunehmende Substanzen, deren Wirkmechanismus teilweise ungeklärt ist und bei denen valide, vergleichende Studienergebnisse fehlen. Kritisch formuliert kann man von solchen Substanzen allenfalls einen Placeboeffekt erwarten. Weitere alternative Methoden sind Akupunktur und die Magnetfeldtherapie, die vor allem zur Schmerzreduktion dienen. Ein der Magnetfeldtherapie von manchen Seiten zugeschriebener Einfluss auf die Regeneration von Knorpelgewebe ist nicht sicher nachgewiesen und hat keine praktische Relevanz.

Operative Behandlungsverfahren bei Knorpelschaden bzw. Arthrose

Am Beispiel des Kniegelenks werden nachfolgend die wichtigsten operativen Behandlungsmethoden chondraler Schäden bzw. der Arthrose dargestellt. Grundsätzlich sind diese Möglichkeiten auch auf andere Gelenke übertragbar.

Arthroskopische Gelenklavage und Knorpelglättung

Die arthroskopische Gelenkspülung und Knorpelglättung (Chondroplastik) ist die einfachste operative Maßnahme zur Behandlung von Knorpelschäden. Hierbei wird Knorpeldetritus, das sind frei umherschwimmende oder lose Knorpelteile, aus dem Gelenk gespült. Zusätzlich wird ggf. die Oberfläche des geschädigten Knorpels sehr vorsichtig geglättet, um mechanisch störende Unebenheiten der Oberfläche zu beseitigen. In aller Regel zeigt eine solche Prozedur, für sich allein durchgeführt, allenfalls kurzfristigen Erfolg. Sie sollte deshalb nur ausnahmsweise zur Anwendung kommen: nach erfolgloser konservativer Therapie und vor Implantation einer Knie-Endoprothese.

Mikrofrakturierung/Pridiebohrungen

2016 06 07 152137Bei lokal begrenzten Knorpelschäden 4. Grades, d. h. Knorpelschäden, die vollschichtig bis auf den Knochen reichen (siehe auch Abschnitt „Klassifizierung von Knorpelschäden“, Seite 3), kann durch Mikrofrakturierung bzw. Pridiebohrungen die Bildung von Ersatzknorpelgewebe stimuliert werden. Hierbei wird die Kortikalis des Knochens im Bereich des Knorpelschadens im Rahmen einer arthroskopischen Operation mit entsprechenden Instrumentarien perforiert. Mit der verletzungsbedingten Blutung kommt es zum Austritt von Stammzellen aus dem Knochenmark, die die Bildung von Ersatzfaserknorpel induzieren. Eine Mikrofrakturierung ist dann sinnvoll, wenn lediglich ein umschriebener Grad-4-Knorpelschaden vorliegt und der übrige Gelenkknorpel jedoch weitestgehend intakt ist.

Knorpel-Knochen-Transplantation

2016 06 07 152153Der autologe Transfer von osteochondralen Zylindern ist eine weitere Methode zur operativen Behandlung von Grad-4- Knorpelschäden. Bei der Knorpel-Knochen-Transplantation werden arthroskopisch Knorpel-Knochen-Zylinder aus einer wenig belasteten Fläche des Gelenks entnommen und in einen stark belasteten, zuvor passend ausgebohrten Defektbereich verpflanzt. Dadurch wird der stark belastete Defektbereich mit hochwertigem, hyalinem Knorpel gedeckt. Es können Knochenzylinder mit unterschiedlichen Durchmessern entnommen werden, wobei der größte Durchmesser 12 mm ist. Die Ergebnisse dieses Operationsverfahrens sind bei kleineren, umschriebenen Knorpelschäden (bis ca. 2 cm2) im lasttragenden Bereich eines Gelenkes gut. Die klinischen Ergebnisse bei der Deckung größerer Defekte durch die Kombination mehrerer Zylinder im Sinne einer Mosaikplastik sind häufig leider nicht befriedigend. Zudem gilt zu bedenken, dass bei einer Knorpel-Knochen-Transplantation auch Schäden an gesunden Knorpelflächen geschaffen werden, die zu Beschwerden an der Zylinder- Entnahmestelle und sogar zu einer Arthrose in einem weiteren Gelenkkompartiment führen können. Der Anwendungsbereich der Knorpel-Knochen-Transplantation ist insgesamt recht eingeschränkt. Sie zeigt im klinischen Outcome häufig keine wesentlichen Vorteile gegenüber der Mikrofrakturierung (siehe oben).

Chondrozyten-Transplantation

2016 06 07 152204Für die Chondrozyten-Transplantation müssen im Rahmen einer Arthroskopie Knorpelzellen entnommen und im Labor unter einer Nährlösung gezüchtet werden. Bei einem zweiten Eingriff werden mit speziellen Techniken die Chondrozyten in den Defektbereich eingebracht. Zielsetzung ist ein vollständiges Ausheilen des Knorpelschadens mit körpereigenem, hyalinem Knorpel. Leider ist derzeit die Indikation für dieses grundsätzlich vielversprechende Verfahren sehr eingeschränkt. Derzeit können nur Patienten mit umschriebenem Knorpelschaden behandelt werden. Die Anwendung bei fortgeschrittenem, multifokalem Knorpelschaden oder fortgeschrittener Arthrose ist nicht möglich. Für die Methode müssen die Patienten sorgfältig ausgesucht werden. Insgesamt ist bei diesem innovativen Behandlungsverfahren in Zukunft mit Weiterentwicklungen zu rechnen, um es dann häufiger bei Knorpelerkrankungen einsetzen zu können.

Umstellungsosteotomie

2016 06 07 152219Bei ausschließlich medialer bzw. lateraler Gonarthrose ist ggf. eine Umstellungsosteotomie zur Entlastung des einseitig verschlissenen Gelenkkompartiments indiziert. Bei medialer Gonarthrose wird das Kniegelenk valgisiert, bei lateraler Gonarthrose varisiert. Heutzutage erfolgt dies in aller Regel als Open-wedge-Technik. Nach schräger Osteotomie des Tibiakopfes bzw. des distalen Femurs, erfolgt ein Aufklappen des Osteotomiespalts und anschließend eine winkelstabile Plattenosteosynthese. Häufig wird eine solche Operation mit einer Mikrofrakturierung (s. o.) kombiniert, sodass sich ggf. Ersatzgewebe im Bereich des Knorpeldefektes bilden kann.

 

 

Endoprothese Kniegelenk

Bei fortgeschrittenem Knorpelschaden, d. h. dem Vollbild der Gonarthrose, ist die Versorgung des Patienten mit einer Gelenkendoprothese indiziert. Man unterscheidet hierbei grundsätzlich zwischen partiellem (unikondylär) und vollständigem (bikondylär) Gelenkersatz.

Mono-/unikondyläre Knieprothese (Schlitten-Prothese)

Die klassische Indikation für die monokondyläre Knieprothese, häufig auch Schlittenprothese genannt, ist der monokompartimentelle Verschleiß des Gelenkes, in aller Regel des medialen Kompartimentes. Die klinischen Ergebnisse bei lateraler Gonarthrose sind aufgrund der Kniekinematik deutlich schlechter. Liegen in den übrigen Gelenkabschnitten bereits fortgeschrittene Knorpelschäden vor, hat der Patient eine zu große Abweichung von der natürlichen Beinachse (Genu varum) oder bestehen höhergradige Bandinstabilitäten, sollte keine Schlittenprothese implantiert werden. Minimal invasive Techniken erlauben die Implantation der Prothesenkomponenten mit geringerem Weichteiltrauma. In aller Regel werden sowohl die femorale als auch die tibiale Gelenkkomponente mit Palacos (Knochenzement) fixiert. Der unikondyläre Schlitten beeinflusst die Kinematik des Kniegelenkes nur geringfügig. Das ermöglicht eine schnellere Mobilisation des Patienten. Die Beweglichkeit ist meist besser als nach konventioneller Knie-TEP. Insgesamt gilt die Implantation eines unikondylären Schlittens als sehr anspruchsvolle Operation, die jedoch gerade bei jüngeren Patienten (55–65 Jahre) exzellente klinische Ergebnisse zeigt.

Bikondylärer Oberflächenersatz

2016 06 07 152246Bei fortgeschrittenem Gelenkverschleiß insbesondere mehrerer Gelenkkompartimente und suffizienter Bandstabilität ist der bikondyläre Gelenkersatz indiziert. Verbesserungen des Prothesendesigns haben dazu geführt, dass bei modernen Knieprothesen möglichst viele der natürlichen Strukturen erhalten bleiben und lediglich die verschlissenen Gelenkflächen überkront werden. Durch ein vielfältiges Angebot an Prothesenmodellen, u. a. auch geschlechtsspezifische Modelle, haben sich Individualprothesen nicht durchsetzen können. Aufgrund der hohen Primärstabilität und geringer Lockerungsraten werden in aller Regel beide Prothesenkomponenten einzementiert. Nach Implantation einer Knieprothese kann der Patient ein schmerzfreies oder zumindest schmerzarmes, im Alltagsleben gut belastbares Kniegelenk erwarten. In den ersten Monaten besteht häufig ein vermehrtes Spannungsgefühl, meist gepaart mit einer Überwärmung des Gelenkes. Häufig verbleibt eine Beugeeinschränkung gegenüber der physiologischen Beugefähigkeit, die aber nur selten als einschränkend empfunden wird. Die 20-Jahre-Überlebenswahrscheinlichkeit eines bikondylären Oberflächenersatzes liegt heute bei 70–80 %.

Behandlungsstrategien bei Knorpelschäden

Aus praktischer Sicht muss der Arzt jeden Patienten nach individuellen Kriterien beraten und behandeln. Hierbei müssen krankheitsspezifische und patientenspezifische Faktoren unterschieden werden. Krankheitsspezifische Faktoren bei der Beratung des Patienten:

  • Lokalisation des Knorpelschadens (mediales, laterales, retropatellares Kompartiment, tibial, femoral, patellar)
  • Ausmaß des Knorpelschadens (Größe und Tiefe des Defekts)
  • Ausmaß und Charakter der Gelenkentzündung/Synovialitis (akut/chronisch, lokalisiert, generalisiert)
  • Belastungsachse, Fehlstellung (X-Bein, O-Bein)

Genese des Knorpelschadens (traumatisch/degenerativ) Patientenspezifische Faktoren bei der Beratung des Patienten:

  • Alter und Anspruchsniveau (Sportwunsch, Grad körperlicher Aktivität)
  • Comorbiditäten (z. B. Übergewicht, koronare Herzerkrankung, Diabetes mellitus, maligne Erkrankungen)
  • Compliance (besonders bei langer Rehabilitationsphase)
  • Berufliche Situation (Ausfallzeiten durch längere Behandlungs-/Rehabilitationsphase)
  • Ökonomie (Erstattungsmöglichkeit und Finanzierbarkeit der Therapie)

2016 06 07 152302Welches Behandlungsverfahren für welchen Patienten das Beste ist, hängt von zahlreichen Faktoren ab. Die richtige Entscheidung hierüber erfordert vom behandelnden Arzt umfassende Kenntnisse über die Art und Erfolgsaussichten der einzelnen Therapieoptionen. Der Zugriff auf wissenschaftlich gesicherte Ergebnisse aus der Literatur bleibt in vielen Fällen unbefriedigend, da für einen Großteil der Therapieoptionen keine gesicherten Ergebnisse nach den Kriterien der evidence-based medicine bestehen.

 

 

 


Unser praktisches Vorgehen bei Behandlung von Knorpelschäden am Kniegelenk sieht in den allermeisten Fällen folgendermaßen aus:

  • Anamnestische Analyse bezüglich dessen, was den Patienten am meisten an seinem Kniegelenk stört (Schmerz? Schwellung?) und welchen Anspruch er hat (Sport? Beruf?)
  • Klinische und apparative Analyse des Knorpelstatus (Röntgen, MRT)
  • Erläuterung der Therapieoptionen und der zu erwartenden Ergebnisse. Wichtig ist, dass dem Patienten eine realistische Vorstellung vermittelt wird, welches Ergebnis zu erwarten ist und dass eine Heilung des Knorpelschadens bzw. der Arthrose nicht möglich ist.
  • In aller Regel empfehlen wir eine stufenweise Behandlung, d. h. beginnend mit Allgemeinmaßnahmen, topischer antiphlogistischer Therapie und Physiotherapie. Bei ausbleibender Besserung orale Antiphlogistika, ggf. einmalige intraartikuläre Kortikoid-Injektion und nachfolgend fünfmalige Hyaluronsäure-Injektion.
  • Operative Maßnahmen stehen in aller Regel erst nach ausbleibender Besserung trotz konservativer Therapie an.

Aus der Praxis für die Praxis

Intraartikuläre Injektionsbehandlungen bei Knorpelschäden werden kontrovers diskutiert. Wir möchten Ihnen „aus der Praxis für die Praxis“ eine Übersicht über Wirkungsweise, Anwendung und wissenschaftliche Bewertung von zwei Behandlungsmethoden geben, nämlich der recht etablierten Hyaluronsäure-Therapie und der neuartigen ACP -Therapie.

Hyaluronsäure-Behandlung

Wirkungsweise

Synovialflüssigkeit enthält u. a. Hyaluronsäure. Hyaluronsäure hat eine visköse Konsistenz und ist für ein optimales Gleitverhalten der Gelenkpartner mitverantwortlich. Bei Arthrose verändert sich die Zusammensetzung der Synovialflüssigkeit. Unter anderem scheint es zu einer Veränderung der gelenkeigenen Hyaluronsäure-Synthese zu kommen, mit der Folge, dass die Synovia weniger viskös ist und das Gleitverhalten der Gelenkpartner sich verschlechtert. Synthetisch hergestellte Hyaluronsäure, die in den Gelenkraum injiziert wird, soll neben einer unmittelbar verbesserten Lubrikation dazu beitragen, die körpereigene Synthese von Hyaluronsäure zu fördern. Die therapeutische Vorstellung ist, dass neben einer unmittelbaren symptomatischen Verbesserung der Arthrose-bedingten Beschwerden die Progredienz der Knorpeldegeneration minimiert wird.

Anwendung

Je nach Gelenk und Arthrosegrad werden zwischen drei und fünf Injektionen mit Hyaluronsäure in das betroffene Gelenk durchgeführt. Die Injektionen sollten einmal wöchentlich erfolgen. Bei leichteren Knorpelschäden reicht ggf. eine einmalige Injektionsserie von 3 bis 5 Injektionen. Bei mittelschweren Knorpelschäden sollten die Injektionen ggf. im Abstand eines Jahres wiederholt werden. Bei fortgeschrittener Arthrose können die Injektionen auch häufiger, d. h. ggf. halbjährig durchgeführt werden.

Wissenschaftliche Bewertung

In den vergangenen Jahren hat sich neben der medikamentösen und physikalischen Therapie zunehmend auch der Einsatz von Hyaluronsäure im Rahmen der Arthrose-Therapie etabliert. Inzwischen wurde die Hyaluronsäure-Therapie von nationalen und internationalen Fachgesellschaften in die Therapieempfehlungen der Arthrose-Behandlung mit aufgenommen.

In den Leitlinien der DGOOC (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie) werden die Systemic Slow Acting Drugs, zu denen die Hyaluronsäure gehört, zusammen mit der symptomatischen Therapie beispielsweise mit NSAR in der 1. Stufe der Therapie eingeordnet. Auch die Task-Force der EULAR (European League against Rheumatism) hat die Hyaluronsäure-Therapie in das empfohlene Therapiemanagement mit aufgenommen. Weiterhin bestätigt auch der aktuelle Cochrane-Review, dass intraartikuläre Hyaluronsäure eine wirksame und sinnvolle Arthrose-Therapie ist, besonders im Hinblick auf die Parameter Schmerz, Funktion und Allgemeinbeurteilung durch den Patienten. Die Analyse bezog sich auf 17 verschiedene Hyaluronsäure-Produkte. Insgesamt wurden 63 Studien ausgewertet.

ACP-Behandlung (Autologes Conditioniertes Plasma) PRP-Therapie (Platelet Rich Plasma)

Wirkungsweise

Grundlage für die nunmehr seit mehr als zehn Jahren mit zunehmendem Erfolg eingesetzte ACP- bzw. PRP-Behandlung ist das Wissen, dass in Blutplasma und Thrombozyten Wundheilungsfaktoren in einer gewissen Konzentration vorhanden sind.

Bei diesen Wundheilungsfaktoren handelt es sich zum einen um Wachstumsfaktoren, die zur verbesserten Regeneration der Zellen, gesteigerten Produktion von Kollagen und verbesserten Blutversorgung des Gewebes führen. Zum anderen handelt es sich um anti-inflammatorische Faktoren, die zur Reduktion der Gewebsentzündung bei degenerativen Prozessen und Verletzungen beitragen. Mit der ACP- bzw. PRP-Therapie können Arthrose-bedingte Beschwerden des Patienten reduziert und die eingeschränkte Lebensqualität ggf. verbessert werden. Die ACP- bzw. PRPTherapie führt zu einer Linderung der Entzündung und somit zu einer Reduktion der Schmerzen und verbesserten Beweglichkeit des Gelenks. Weiterhin hat die Therapie eine positive Wirkung auf die Knorpelzellen und den darunter liegenden Knochen. Eine Heilung der Arthrose kann aber, obwohl in der Laienpresse häufig so dargestellt, auch durch die ACP- bzw. PRP-Therapie selbstverständlich nicht erzielt werden.

Anwendung

Das Prinzip der Behandlung mit körpereigenen Blutbestandteilen wie der ACP- bzw. PRP-Therapie besteht darin, dass in einem ersten Schritt dem Patienten zunächst ca. 20 ml Blut entnommen werden. Hieraus werden durch Zentrifugieren Blutplasma und Thrombozyten, in denen sich die wachstumsfördernden und entzündungshemmenden Mediatoren befinden, isoliert. Unmittelbar anschließend wird das so erhaltene Plasma (ACP bzw. PRP) mit seinen konzentrierten Wundheilungsfaktoren in das betroffene Gelenk oder an die erkrankte Struktur injiziert. Die Behandlung wird im Allgemeinen 3- bis 4-mal im wöchentlichen Abstand durchgeführt. Da ACP bzw. PRP autolog generiert wird, ist die Behandlung risikoarm. Unverträglichkeiten oder allergische Reaktionen bestehen faktisch nicht.

Wissenschaftliche Bewertung

Die genauen Abläufe der körpereigenen Heilung sind derzeit noch nicht im Einzelnen bekannt. Man hat aber in zahlreichen Studien die Wirksamkeit und das breite Einsatzgebiet der ACP- bzw. PRP-Therapie bei Unterstützung von natürlichen Heilungsprozessen nachweisen können.


Wissenswertes


Verwandte Themen

Kniegelenk: Knorpelschäden

 

Therapieoptionen bei Knorpelschäden

 

Das Kniegelenk gehört zu den am stärksten belasteten Gelenken des menschlichen Körpers. Es wundert deshalb nicht, dass am Kniegelenk besonders häufig frühzeitig Knorpelschäden auftreten. Der Verlust von Knorpelsubstanz ist grundsätzlich irreversibel und progredient. Die Konsequenz lautet: Gonarthrose. Umso wichtiger ist, dass einerseits Risikofaktoren rechtzeitig erkannt und andererseits Knorpelschäden frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden. Wir möchten Ihnen in dieser Ausgabe von IM FOKUS eine praxisrelevante Übersicht zum Thema Gelenkknorpel beziehungsweise der Diagnose und Therapie von Knorpelschäden des Kniegelenks geben. Die getroffenen Kernaussagen sind prinzipiell selbstverständlich auf Knorpelschäden anderer Gelenke übertragbar.

Knorpelschäden: Volkswirtschaftlich bedeutsam

 

Studien zeigen, dass allein in Deutschland ca. 30 Millionen Arztkonsultationen, 50 Millionen Arbeitsausfalltage und mehr als 5 Millionen Krankenhaustage auf degenerative Gelenkerkrankungen zurückzuführen sind. Der Verschleiß eines Gelenkes beginnt in aller Regel mit einem Knorpelschaden. Mit Versprechungen bezüglich Knorpelheilung als Wundermittel gegen Arthrose weckt gerade auch die Laienpresse immer wieder großes Interesse.

 

Knorpel: Das sind die Fakten

 

Biologische Grundlagen

 

Knorpelgewebe ist ein festes sowohl druck- als auch biegungselastisches Stützgewebe. Man unterscheidet drei unterschiedliche Knorpelarten: Faserknorpel (z. B. Bandscheibe), elastischer Knorpel (z. B. Ohrmuschel) und hyaliner Knorpel, der die Gelenkenden überzieht. Hyaliner Knorpel ist nicht vaskularisiert, besitzt keine nervale und keine Lymphgefäßversorgung und weist zudem eine relativ geringe Zellularität auf. Diese biologischen Besonderheiten bedingen, dass Schäden des Gelenkknorpels nahezu kein Selbstheilungspotenzial besitzen.

 

Knorpelfunktion

 

Als Überzug von Gelenken ist hyaliner Knorpel für die Verteilung der einwirkenden Kräfte verantwortlich und reduziert die Beanspruchung der am Gelenkaufbau beteiligten knöchernen Strukturen. Knorpel kombiniert in einzigartiger Weise Steifheit, Elastizität und niedrigen Reibungskoeffizienten.  Bis heute gibt es keinen vergleichbaren industriellen Werkstoff der solche Qualitäten aufweist. Die hohe Funktionalität kann das hyaline Knorpelgewebe vielfach über sieben oder acht Lebensdekaden beibehalten, ohne dass es zu wesentlichen Störungen der Gelenkfunktion kommt.

Morphologie des Gelenkknorpels

 

Knorpelgewebe besteht aus zellulären und extrazellulärent Bestandteilen, d. h. aus Knorpelzellen und aus extrazellulärer Knorpelmatrix. Der histologische Querschnitt durch die Gelenkoberfläche zeigt eine zonale Gliederung des Knorpels. Es können vier Schichten voneinander abgegrenzt werden: Die Gelenkoberfläche wird durch die dünne Superfizialschicht gebildet. Es folgt die breite Radiärzone (Mittelzone). Daran schließt sich die tiefe Zone an, die durch die sogenannte Tidemark, ein dünnes Band mit höherem Calciumgehalt, von der Schicht des mineralisierten Knorpels getrennt wird.

 

Biochemische Zusammensetzung von Gelenkknorpel

Gelenkknorpel zeichnet sich durch eine recht geringe Zelldichte aus. Je nach Gelenk und Lokalisation innerhalb des Gelenkes beträgt das Zellvolumen am Gesamtvolumen 1–3 %. Den bei Weitem größten Anteil am Gesamtvolumen hat Wasser mit 70–80 %. Organische und anorganische Bestandteile der extrazellulären Matrix erreichen einen Anteil von 20–30 %. Dabei handelt es sich vor allem um Kollagene und Proteoglykane.

 

Kollagene stellen den Hauptbestandteil der Trockenmasse der extrazellulären Matrix dar. Sie schaffen eine Rahmenkonstruktion, die dem Knorpel Struktur verleiht und seine Festigkeit garantiert. Proteoglykane und andere Bestandteile der extrazellulären Matrix werden wie in einer Maschenkonstruktion chemisch oder mechanisch eingeschlossen.

 

Fehlende Heilung von Gelenkknorpel

Die Problematik der Regeneration des Knorpels hängt mit seiner besonderen Anatomie zusammen. Hyaliner Gelenkknorpel besitzt weder eine Vaskularisation noch eine lymphatische oder nervale Versorgung. Die Knorpelernährung erfolgt durch die Synovialflüssigkeit, die den Knorpel per Diffusion erreicht. Chondrozyten stellen ausdifferenzierte Zellen dar. Eine gesonderte Stammzellpopulation als Regenerationspool fehlt. Während es bei Verletzungen anderer Bindegewebe zu einer kaskadenartigen Entzündungsreaktion kommt, die zu einer Migration von Zellen mit regenerativer Potenz führt, fehlt dem Knorpel aufgrund seiner Avaskularität diese Fähigkeit. Neben der geringen Zellzahl wird die Abgrenzung der Chondrozyten durch die umgebende extrazelluläre Matrix von der Defektzone für die mangelnde Regenerationspotenz verantwortlich gemacht. Die restitutio ad integrum eines Knorpelschadens ist also nicht möglich. Als Reparaturphänomen kennt man lediglich ein durch Gelenkbewegungen induziertes Abrunden der Defektränder oder, wenn der subchondrale Knochen eröffnet ist, ggf. ein zusätzliches Auswandern von mesenchymalen Zellen in den Defekt. Dies führt zu einer Narbenbildung und bestenfalls zur Defektauffüllung mit fibrösem Knorpel.

 

Klinische und therapeutische Relevanz von Knorpelschäden

 

Die Bezeichnung „Knorpelschaden“ ist für sich allein sehr unspezifisch. Für die klinische und somit auch therapeutische Relevanz eines Knorpelschadens sind vor allem Lokalisation und Ausmaß, jedoch auch die Ätiologie des Schadens von entscheidender Bedeutung.

 

Lokalisation von Knorpelschäden

 

Es liegt auf der Hand, dass ein Knorpelschaden im lasttragenden Bereich eines Gelenkes gravierendere Folgen zeigt und rascher progredient ist als ein Schaden im nicht lasttragenden Bereich.

 

Klassifizierung von Knorpelschäden

 

Es gibt zahlreiche Klassifizierungen zur Beschreibung der Größe und vor allem Tiefe eines Knorpelschadens. Die gebräuchlichste in Deutschland ist die Outerbridge-Klassifizierung, welche allerdings die flächige Ausdehnung des Schadens nicht beschreibt: 

 

Grad 0 N ormalbefund, intakter Knorpel mit glatter weißer Oberfläche

und guter Konsistenz

Grad 1 E rweichung der Oberfläche, aber glatt erhaltene Oberfläche

ohne Fibrillation

Grad 2 O berfläche aufgefasert mit Einrissen und deutlicher Fibrillation

Grad 3 tiefe Fissuren, Ulcus bzw. Krater mit instabilen oder unterminierten

Rändern, subchondraler Knochen noch nicht erreicht

Grad 4 Vollschicht-Knorpelverlust bis auf den subchondralen Knochen

 

 

Ätiologie des Knorpelschadens

 

Ein Defekt der knorpeligen Gelenkfläche kann traumatisch oder degenerativ bedingt sein. In vielen Fällen bleibt die Ätiologie ungeklärt.

 

Traumatischer Knorpelschaden

 

Traumatisch bedingte Knorpelschäden entstehen durch

Gelenkkontusionen, -distorsionen oder -luxationen. Je nach Beteiligung des subchondralen Knochens unterscheidet man rein chondrale von osteochondralen Schäden bzw. Defekten. Nach leichteren Traumen sieht man ggf. lediglich ein Knorpelödem, häufig in Kombination mit einem Knochenödem (bone bruise). Gröbere Traumen führen ggf. zu Substanzdefekten, d. h. einer chondralen oder osteochondralen Abscherung (flake fracture). Traumatische Knorpelschäden sind mittels MRT gut nachweisbar. Knorpelläsionen können auch durch repetitive Mikrotraumen (z. B. beim Sportler) entstehen. Diese sind sowohl von der Morphologie als auch der Therapie dem degenerativen Knorpelschaden gleichzusetzen.

 

Degenerativer Knorpelschaden

 

Knorpelgewebe unterliegt einem natürlichen, altersbedingten Verschleiß. Dieser Verschleißprozess setzt jedoch ggf. früher ein, wenn bestimmte Voraussetzungen vorliegen. Hierzu zählen o. g. rezidivierende Mikrotraumen oder chronische Überlastung bei zu intensiver körperlicher Belastung, Gelenkfehlstellungen (Genua vara oder valga), Gelenkinstabilitäten (z. B. nach Kreuzbandruptur), Adipositas oder Bewegungsmangel. Daneben ist aber auch von einer intrinsischen Disposition zu Knorpelschäden auszugehen. Im Rahmen der Entstehung eines Knorpeldefektes kommt es initial zur Eröffnung der oberflächlichen Tangentialfaserschicht. Durch erhöhten Flüssigkeitseintritt werden die Kollagenfasern der Tangentialfaserschicht auseinandergedrückt und verlieren ihre Belastbarkeit. Im Weiteren werden diese Kollagenfasern demaskiert. Oberflächlich liegende Chondrozyten werden nekrotisch. Schreitet der Defekt fort, werden tiefere Schichten eröffnet und die Kollagenfaserarchitektur bis auf die tiefe Basalschicht zerstört. Die durch den Detritus initiierte Synovialitis führt über entzündliche Reaktionen, insbesondere die vermehrte Konzentration lysosomaler Enzyme, zusätzlich zur Destruktion. Durch die verschlechterte mechanische Funktion der Knorpelschicht wird die Lastübertragung gestört, mit der Folge, dass Veränderungen am subchondralen Knochen auftreten und sich sukzessive das klinische und radiologische Bild der Arthrose entwickelt.

 

Knorpelschäden sonstiger Ätiologien

Zu den sonstigen Ätiologien, die zu einem Knorpelschaden führen, gehören die Osteochondrosis dissecans, subchondrale Osteonekrosen wie der M. Ahlbäck sowie die primäre synoviale Chondromatose. Diffuse Knorpelläsionen können aber auch durch systemische Erkrankungen hervorgerufen werden. Hierzu zählen Gicht, Chondrocalcinose, Ochronose, Hämophilie, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises sowie bakterielle, paraund postinfektiöse Synovialitiden.

 

Behandlungsmethoden von Knorpelschäden

 

Es stehen eine Vielzahl von Therapieformen zur Behandlung von Knorpelschäden zur Verfügung. Wir möchten Ihnen einen Überblick über die verfügbaren Therapieformen geben und einen Therapie-Algorithmus aufstellen, der ihnen helfen soll, eine für ihren Patienten geeignete Therapie auszuwählen.

 

Die Behandlungsmethoden von Knorpelschäden können folgenden Gruppen zugeordnet werden:

• Allgemeine Maßnahmen und Prophylaxe

• Physikalische Maßnahmen

• Physiotherapie

• Medikamentöse Therapie

• Alternative Verfahren

• Operative Therapie

 

 

Allgemeine Maßnahmen und Prophylaxe

 

Allgemeinmaßnahmen und Prophylaxe sind sicherlich ganz wichtige Säulen der Therapie von Knorpelschäden und der daraus resultierenden Arthrose. Eine Kernaussage lautet: „Bewegung ist gut – Überlastung ist schlecht!“ Runde, sanfte Bewegungen (Gehen, Walken, Gymnastik etc.) verbessern sowohl die Diffusion von Nährstoffen aus der Synovialflüssigkeit in den hyalinen Knorpel als auch den Tonus der gelenksteuernden Muskulatur. Stoßbelastungen oder abrupte Bewegungen (Sprünge, Stop-and-go-Sportarten; alpines Skifahren etc.) führen bei vorhandenem Knorpelschaden eher zu einer Progredienz. Eine Gewichtsreduktion bei Übergewicht und eine ausgewogene Ernährung unter Berücksichtigung der notwendigen Substanzen des Knorpelstoffwechsels sind sicherlich weitere Aspekte allgemeiner Maßnahmen.

 

Physikalischen Therapiemaßnahmen

 

Physikalische Therapiemaßnahmen umfassen all die, die unter Verwendung von Thermo- (Kälte/Wärme), Elektrooder Ultraschallbehandlung eine Schmerzreduktion, eine Entzündungshemmung und/oder eine Verbesserung des Gelenkstoffwechsels bewirken sollen. Im weitesten Sinne zählt hierzu auch die Gelenkentlastung mit orthopädischen Hilfsmitteln. Pufferabsätze und Einlagen können als Dämpfer Stoßbelastungen abmildern. Einlagen mit Außenranderhöhung bei Genua vara bzw. Innenranderhöhung bei genua valga sollen zu einer günstigeren Druckverteilung im Gelenk beitragen. Bandagen können durch Gelenkstabilisierung oder auch propriozeptiv eine verbesserte Gelenkbelastung unterstützen.

 

Physiotherapie

 

Bei der krankengymnastischen und physikalischen Therapie von Knorpelschäden gilt es, durch die Behandlung des betroffenen Gelenks, aber auch der umgebenden Strukturen, den Progress des Knorpelschadens zu minimieren und etwaige Reiz- und Schmerzzustände zu behandeln. Je früher eine solche Behandlung einsetzt, desto effektiver ist sie. Das Kniegelenk hat ein großes Bewegungsausmaß. Neben den Bandstrukturen ist es vor allem die Muskulatur, die für eine gute Stabilisierung des Gelenkes verantwortlich ist. Somit ist naheliegend, dass Übungen zur Muskelkräftigung einen breiten Raum einnehmen. Das Kniegelenk ist zudem als Teil der Bewegungskette Wirbelsäule – Hüfte – Knie – Sprunggelenk zu sehen. Die Detonisierung hypertoner und verkürzter Muskelgruppen sowie die Mobilisierung aller Gelenke der Bewegungskette haben eine große Bedeutung. Die in der Praxis angewendeten Techniken umfassen Krankengymnastik, Manuelle Therapie, Massagen, Reflexzonentechniken, Friktionen und Oszillationen, Thermotherapie (Hitze/Kälte) und die Elektrotherapie. Mangelnde Koordination und Propriozeption innerhalb der Bewegungskette können zu hohen Beanspruchungen des Kniegelenkes, aber auch zu einer erhöhten Verletzungsbzw. Überlastungsanfälligkeit des Knies führen. Koordinationsund Propriozeptionstraining sind deshalb fester Bestandteil der Behandlung, finden aber insbesondere auch Anwendung in der Prophylaxe von Knorpelschäden.

 

Medikamentöse Maßnahmen

 

Diese umfassen die systemische, oberflächliche oder intraartikuläre Applikation von Medikamenten. Als Stoffgruppen stehen insbesondere Analgetika, nicht-steroidale Antiphlogistika, Kortisonpräparate sowie Homöopathika zur Verfügung. Hyaluronsäure (siehe Aus der Praxis für die Praxis, S. 10), die als Medizinprodukt gilt, findet breite Anwendung. Eine weitere Therapiealternative stellt die intraartikuläre Applikation von biotechnologisch aufbereiteten körpereigenen Entzündungshemmern wie z. B. Autologous Conditioned Plasma, ACP (siehe ebenfalls S. 10), dar.

 

Alternative Verfahren

 

Es gibt eine nahezu unüberschaubare Menge an alternativen medikamentösen Therapieversprechen zur Prophylaxe und Behandlung von Knorpelschäden. Häufig handelt es sich hierbei um oral einzunehmende Substanzen, deren Wirkmechanismus teilweise ungeklärt ist und bei denen valide, vergleichende Studienergebnisse fehlen. Kritisch formuliert kann man von solchen Substanzen allenfalls einen Placeboeffekt erwarten. Weitere alternative Methoden sind Akupunktur und die Magnetfeldtherapie, die vor allem zur Schmerzreduktion dienen. Ein der Magnetfeldtherapie von manchen Seiten zugeschriebener Einfluss auf die Regeneration von Knorpelgewebe ist nicht sicher nachgewiesen und hat keine praktische Relevanz.

 

Operative Behandlungsverfahren bei Knorpelschaden bzw. Arthrose

 

Am Beispiel des Kniegelenks werden nachfolgend die wichtigsten operativen Behandlungsmethoden chondraler Schäden bzw. der Arthrose dargestellt. Grundsätzlich sind diese Möglichkeiten auch auf andere Gelenke übertragbar.

 

Arthroskopische Gelenklavage und Knorpelglättung

 

Die arthroskopische Gelenkspülung und Knorpelglättung (Chondroplastik) ist die einfachste operative Maßnahme zur Behandlung von Knorpelschäden. Hierbei wird Knorpeldetritus, das sind frei umherschwimmende oder lose Knorpelteile, aus dem Gelenk gespült. Zusätzlich wird ggf. die Oberfläche des geschädigten Knorpels sehr vorsichtig geglättet, um mechanisch störende Unebenheiten der Oberfläche zu beseitigen. In aller Regel zeigt eine solche Prozedur, für sich allein durchgeführt, allenfalls kurzfristigen Erfolg. Sie sollte deshalb nur ausnahmsweise zur Anwendung kommen: nach erfolgloser konservativer Therapie und vor Implantation einer Knie-Endoprothese.

 

Mikrofrakturierung/Pridiebohrungen

 

Bei lokal begrenzten Knorpelschäden 4. Grades, d. h. Knorpelschäden, die vollschichtig bis auf den Knochen reichen (siehe auch Abschnitt „Klassifizierung von Knorpelschäden“, Seite 3), kann durch Mikrofrakturierung bzw. Pridiebohrungen die Bildung von Ersatzknorpelgewebe stimuliert werden. Hierbei wird die Kortikalis des Knochens im Bereich des Knorpelschadens im Rahmen einer arthroskopischen Operation mit entsprechenden Instrumentarien perforiert. Mit der verletzungsbedingten Blutung kommt es zum Austritt von Stammzellen aus dem Knochenmark, die die Bildung von Ersatzfaserknorpel induzieren. Eine Mikrofrakturierung ist dann sinnvoll, wenn lediglich ein umschriebener Grad-4-Knorpelschaden vorliegt und der übrige Gelenkknorpel jedoch weitestgehend intakt ist.

 

Knorpel-Knochen-Transplantation

 

Der autologe Transfer von osteochondralen Zylindern ist eine weitere Methode zur operativen Behandlung von Grad-4- Knorpelschäden. Bei der Knorpel-Knochen-Transplantation werden arthroskopisch Knorpel-Knochen-Zylinder aus einer wenig belasteten Fläche des Gelenks entnommen und in einen stark belasteten, zuvor passend ausgebohrten Defektbereich verpflanzt. Dadurch wird der stark belastete Defektbereich mit hochwertigem, hyalinem Knorpel gedeckt. Es können Knochenzylinder mit unterschiedlichen Durchmessern entnommen werden, wobei der größte Durchmesser 12 mm ist. Die Ergebnisse dieses Operationsverfahrens sind bei kleineren, umschriebenen Knorpelschäden (bis ca. 2 cm2) im lasttragenden Bereich eines Gelenkes gut. Die klinischen Ergebnisse bei der Deckung größerer Defekte durch die Kombination mehrerer Zylinder im Sinne einer Mosaikplastik sind häufig leider nicht befriedigend. Zudem gilt zu bedenken, dass bei einer Knorpel-Knochen-Transplantation auch Schäden an gesunden Knorpelflächen geschaffen werden, die zu Beschwerden an der Zylinder- Entnahmestelle und sogar zu einer Arthrose in einem weiteren Gelenkkompartiment führen können. Der Anwendungsbereich der Knorpel-Knochen-Transplantation ist insgesamt recht eingeschränkt. Sie zeigt im klinischen Outcome häufig keine wesentlichen Vorteile gegenüber der Mikrofrakturierung (siehe oben).

 

Chondrozyten-Transplantation

 

Für die Chondrozyten-Transplantation müssen im Rahmen einer Arthroskopie Knorpelzellen entnommen und im Labor unter einer Nährlösung gezüchtet werden. Bei einem zweiten Eingriff werden mit speziellen Techniken die Chondrozyten in den Defektbereich eingebracht. Zielsetzung ist ein vollständiges Ausheilen des Knorpelschadens mit körpereigenem, hyalinem Knorpel. Leider ist derzeit die Indikation für dieses grundsätzlich vielversprechende Verfahren sehr eingeschränkt. Derzeit können nur Patienten mit umschriebenem Knorpelschaden behandelt werden. Die Anwendung bei fortgeschrittenem, multifokalem Knorpelschaden oder fortgeschrittener Arthrose ist nicht möglich. Für die Methode müssen die Patienten sorgfältig ausgesucht werden. Insgesamt ist bei diesem innovativen Behandlungsverfahren in Zukunft mit Weiterentwicklungen zu rechnen, um es dann häufiger bei Knorpelerkrankungen einsetzen zu können.

 

Umstellungsosteotomie

 

Bei ausschließlich medialer bzw. lateraler Gonarthrose ist ggf. eine Umstellungsosteotomie zur Entlastung des einseitig verschlissenen Gelenkkompartiments indiziert. Bei medialer Gonarthrose wird das Kniegelenk valgisiert, bei lateraler Gonarthrose varisiert. Heutzutage erfolgt dies in aller Regel als Open-wedge-Technik. Nach schräger Osteotomie des Tibiakopfes bzw. des distalen Femurs, erfolgt ein Aufklappen des Osteotomiespalts und anschließend eine winkelstabile Plattenosteosynthese. Häufig wird eine solche Operation mit einer Mikrofrakturierung (s. o.) kombiniert, sodass sich ggf. Ersatzgewebe im Bereich des Knorpeldefektes bilden kann.

 

Endoprothese Kniegelenk

 

Bei fortgeschrittenem Knorpelschaden, d. h. dem Vollbild der Gonarthrose, ist die Versorgung des Patienten mit einer Gelenkendoprothese indiziert. Man unterscheidet hierbei grundsätzlich zwischen partiellem (unikondylär) und vollständigem (bikondylär) Gelenkersatz.

 

Mono-/unikondyläre Knieprothese (Schlitten-Prothese)

 

Die klassische Indikation für die monokondyläre Knieprothese, häufig auch Schlittenprothese genannt, ist der monokompartimentelle Verschleiß des Gelenkes, in aller Regel des medialen Kompartimentes. Die klinischen Ergebnisse bei lateraler Gonarthrose sind aufgrund der Kniekinematik deutlich schlechter. Liegen in den übrigen Gelenkabschnitten bereits fortgeschrittene Knorpelschäden vor, hat der Patient eine zu große Abweichung von der natürlichen Beinachse (Genu varum) oder bestehen höhergradige Bandinstabilitäten, sollte keine Schlittenprothese implantiert werden. Minimal invasive Techniken erlauben die Implantation der Prothesenkomponenten mit geringerem Weichteiltrauma. In aller Regel werden sowohl die femorale als auch die tibiale Gelenkkomponente mit Palacos (Knochenzement) fixiert. Der unikondyläre Schlitten beeinflusst die Kinematik des Kniegelenkes nur geringfügig. Das ermöglicht eine schnellere Mobilisation des Patienten. Die Beweglichkeit ist meist besser als nach konventioneller Knie-TEP. Insgesamt gilt die Implantation eines unikondylären Schlittens als sehr anspruchsvolle Operation, die jedoch gerade bei jüngeren Patienten (55–65 Jahre) exzellente klinische Ergebnisse zeigt.

 

Bikondylärer Oberflächenersatz

 

Bei fortgeschrittenem Gelenkverschleiß insbesondere mehrerer Gelenkkompartimente und suffizienter Bandstabilität ist der bikondyläre Gelenkersatz indiziert. Verbesserungen des Prothesendesigns haben dazu geführt, dass bei modernen Knieprothesen möglichst viele der natürlichen Strukturen erhalten bleiben und lediglich die verschlissenen Gelenkflächen überkront werden. Durch ein vielfältiges Angebot an Prothesenmodellen, u. a. auch geschlechtsspezifische Modelle, haben sich Individualprothesen nicht durchsetzen können. Aufgrund der hohen Primärstabilität und geringer Lockerungsraten werden in aller Regel beide Prothesenkomponenten einzementiert. Nach Implantation einer Knieprothese kann der Patient ein schmerzfreies oder zumindest schmerzarmes, im Alltagsleben gut belastbares Kniegelenk erwarten. In den ersten Monaten besteht häufig ein vermehrtes Spannungsgefühl, meist gepaart mit einer Überwärmung des Gelenkes. Häufig verbleibt eine Beugeeinschränkung gegenüber der physiologischen Beugefähigkeit, die aber nur selten als einschränkend empfunden wird. Die 20-Jahre-Überlebenswahrscheinlichkeit eines bikondylären Oberflächenersatzes liegt heute bei 70–80 %.

 

Behandlungsstrategien bei Knorpelschäden

 

Aus praktischer Sicht muss der Arzt jeden Patienten nach individuellen Kriterien beraten und behandeln. Hierbei müssen krankheitsspezifische und patientenspezifische Faktoren unterschieden werden. Krankheitsspezifische Faktoren bei der Beratung des Patienten:

• Lokalisation des Knorpelschadens (mediales, laterales, retropatellares Kompartiment, tibial, femoral, patellar)

• Ausmaß des Knorpelschadens (Größe und Tiefe des Defekts)

• Ausmaß und Charakter der Gelenkentzündung/Synovialitis (akut/chronisch, lokalisiert, generalisiert)

• Belastungsachse, Fehlstellung (X-Bein, O-Bein)

• Genese des Knorpelschadens (traumatisch/degenerativ) Patientenspezifische Faktoren bei der Beratung des Patienten:

• Alter und Anspruchsniveau (Sportwunsch, Grad körperlicher Aktivität)

• Comorbiditäten (z. B. Übergewicht, koronare Herzerkrankung, Diabetes mellitus, maligne Erkrankungen)

• Compliance (besonders bei langer Rehabilitationsphase)

• Berufliche Situation (Ausfallzeiten durch längere Behandlungs-/Rehabilitationsphase)

• Ökonomie (Erstattungsmöglichkeit und Finanzierbarkeit der Therapie)

Welches Behandlungsverfahren für welchen Patienten das Beste ist, hängt von zahlreichen Faktoren ab. Die richtige Entscheidung hierüber erfordert vom behandelnden Arzt umfassende Kenntnisse über die Art und Erfolgsaussichten der einzelnen Therapieoptionen. Der Zugriff auf wissenschaftlich gesicherte Ergebnisse aus der Literatur bleibt in vielen Fällen unbefriedigend, da für einen Großteil der Therapieoptionen keine gesicherten Ergebnisse nach den Kriterien der evidence-based medicine bestehen.

Unser praktisches Vorgehen bei Behandlung von Knorpelschäden am Kniegelenk sieht in den allermeisten Fällen folgendermaßen aus:

• Anamnestische Analyse bezüglich dessen, was den Patienten am meisten an seinem Kniegelenk stört (Schmerz? Schwellung?) und welchen Anspruch er hat (Sport? Beruf?)

• Klinische und apparative Analyse des Knorpelstatus (Röntgen, MRT)

• Erläuterung der Therapieoptionen und der zu erwartenden Ergebnisse. Wichtig ist, dass dem Patienten eine realistische Vorstellung vermittelt wird, welches Ergebnis zu erwarten ist und dass eine Heilung des Knorpelschadens bzw. der Arthrose nicht möglich ist.

• In aller Regel empfehlen wir eine stufenweise Behandlung, d. h. beginnend mit Allgemeinmaßnahmen, topischer antiphlogistischer Therapie und Physiotherapie. Bei ausbleibender Besserung orale Antiphlogistika, ggf. einmalige intraartikuläre Kortikoid-Injektion und nachfolgend fünfmalige Hyaluronsäure-Injektion.

• Operative Maßnahmen stehen in aller Regel erst nach ausbleibender Besserung trotz konservativer Therapie an.

 

Aus der Praxis für die Praxis

 

Intraartikuläre Injektionsbehandlungen bei Knorpelschäden werden kontrovers diskutiert. Wir möchten Ihnen „aus der Praxis für die Praxis“ eine Übersicht über Wirkungsweise, Anwendung und wissenschaftliche Bewertung von zwei Behandlungsmethoden geben, nämlich der recht etablierten Hyaluronsäure-Therapie und der neuartigen ACP -Therapie.

 

Hyaluronsäure-Behandlung

 

Wirkungsweise

 

Synovialflüssigkeit enthält u. a. Hyaluronsäure. Hyaluronsäure hat eine visköse Konsistenz und ist für ein optimales Gleitverhalten der Gelenkpartner mitverantwortlich. Bei Arthrose verändert sich die Zusammensetzung der Synovialflüssigkeit. Unter anderem scheint es zu einer Veränderung der gelenkeigenen Hyaluronsäure-Synthese zu kommen, mit der Folge, dass die Synovia weniger viskös ist und das Gleitverhalten der Gelenkpartner sich verschlechtert. Synthetisch hergestellte Hyaluronsäure, die in den Gelenkraum injiziert wird, soll neben einer unmittelbar verbesserten Lubrikation dazu beitragen, die körpereigene Synthese von Hyaluronsäure zu fördern. Die therapeutische Vorstellung ist, dass neben einer unmittelbaren symptomatischen Verbesserung der Arthrose-bedingten Beschwerden die Progredienz der Knorpeldegeneration minimiert wird.

 

Anwendung

 

Je nach Gelenk und Arthrosegrad werden zwischen drei und fünf Injektionen mit Hyaluronsäure in das betroffene Gelenk durchgeführt. Die Injektionen sollten einmal wöchentlich erfolgen. Bei leichteren Knorpelschäden reicht ggf. eine einmalige Injektionsserie von 3 bis 5 Injektionen. Bei mittelschweren Knorpelschäden sollten die Injektionen ggf. im Abstand eines Jahres wiederholt werden. Bei fortgeschrittener Arthrose können die Injektionen auch häufiger, d. h. ggf. halbjährig durchgeführt werden.

 

Wissenschaftliche Bewertung

 

In den vergangenen Jahren hat sich neben der medikamentösen und physikalischen Therapie zunehmend auch der Einsatz von Hyaluronsäure im Rahmen der Arthrose-Therapie etabliert. Inzwischen wurde die Hyaluronsäure-Therapie von nationalen und internationalen Fachgesellschaften in die Therapieempfehlungen der Arthrose-Behandlung mit aufgenommen.

 

In den Leitlinien der DGOOC (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie) werden die Systemic Slow Acting Drugs, zu denen die Hyaluronsäure gehört, zusammen mit der symptomatischen Therapie beispielsweise mit NSAR in der 1. Stufe der Therapie eingeordnet. Auch die Task-Force der EULAR (European League against Rheumatism) hat die Hyaluronsäure-Therapie in das empfohlene Therapiemanagement mit aufgenommen. Weiterhin bestätigt auch der aktuelle Cochrane-Review, dass intraartikuläre Hyaluronsäure eine wirksame und sinnvolle Arthrose-Therapie ist, besonders im Hinblick auf die Parameter Schmerz, Funktion und Allgemeinbeurteilung durch den Patienten. Die Analyse bezog sich auf 17 verschiedene Hyaluronsäure-Produkte. Insgesamt wurden 63 Studien ausgewertet.

 

ACP-Behandlung (Autologes Conditioniertes Plasma) PRP-Therapie (Platelet Rich Plasma)

 

Wirkungsweise

 

Grundlage für die nunmehr seit mehr als zehn Jahren mit zunehmendem Erfolg eingesetzte ACP- bzw. PRP-Behandlung ist das Wissen, dass in Blutplasma und Thrombozyten Wundheilungsfaktoren in einer gewissen Konzentration vorhanden sind.

 

Bei diesen Wundheilungsfaktoren handelt es sich zum einen um Wachstumsfaktoren, die zur verbesserten Regeneration der Zellen, gesteigerten Produktion von Kollagen und verbesserten Blutversorgung des Gewebes führen. Zum anderen handelt es sich um anti-inflammatorische Faktoren, die zur Reduktion der Gewebsentzündung bei degenerativen Prozessen und Verletzungen beitragen. Mit der ACP- bzw. PRP-Therapie können Arthrose-bedingte Beschwerden des Patienten reduziert und die eingeschränkte Lebensqualität ggf. verbessert werden. Die ACP- bzw. PRPTherapie führt zu einer Linderung der Entzündung und somit zu einer Reduktion der Schmerzen und verbesserten Beweglichkeit des Gelenks. Weiterhin hat die Therapie eine positive Wirkung auf die Knorpelzellen und den darunter liegenden Knochen. Eine Heilung der Arthrose kann aber, obwohl in der Laienpresse häufig so dargestellt, auch durch die ACP- bzw. PRP-Therapie selbstverständlich nicht erzielt werden.

 

Anwendung

 

Das Prinzip der Behandlung mit körpereigenen Blutbestandteilen wie der ACP- bzw. PRP-Therapie besteht darin, dass in einem ersten Schritt dem Patienten zunächst ca. 20 ml Blut entnommen werden. Hieraus werden durch Zentrifugieren Blutplasma und Thrombozyten, in denen sich die wachstumsfördernden und entzündungshemmenden Mediatoren befinden, isoliert. Unmittelbar anschließend wird das so erhaltene Plasma (ACP bzw. PRP) mit seinen konzentrierten Wundheilungsfaktoren in das betroffene Gelenk oder an die erkrankte Struktur injiziert. Die Behandlung wird im Allgemeinen 3- bis 4-mal im wöchentlichen Abstand durchgeführt. Da ACP bzw. PRP autolog generiert wird, ist die Behandlung risikoarm. Unverträglichkeiten oder allergische Reaktionen bestehen faktisch nicht.

 

Wissenschaftliche Bewertung

 

Die genauen Abläufe der körpereigenen Heilung sind derzeit noch nicht im Einzelnen bekannt. Man hat aber in zahlreichen Studien die Wirksamkeit und das breite Einsatzgebiet der ACP- bzw. PRP-Therapie bei Unterstützung von natürlichen Heilungsprozessen nachweisen können.

 

Titelbild Im Fokus V

Risikosport Skifahren

Die Skisaison ist für viele Menschen die schönste Zeit des Jahres. In nicht wenigen Fällen wird der Freizeitspaß jedoch unverhofft durch eine Verletzung beendet. Oftmals erfolgt die Akutbehandlung bereits am Urlaubsort. Meist jedoch bevorzugt der Patient, zu Hause gründlich untersucht und behandelt zu werden. Der Winter ist deshalb nicht nur in den Alpen, sondern auch im Rheinland „Ski-Saison“. Wir Ärzte und Therapeuten werden vielfach mit typischen „Ski-Verletzungen“ konfrontiert und müssen auf zahlreiche Fragen unserer Patienten Antwort geben. IM FOKUS möchte Sie deshalb in dieser und der nächsten Ausgabe praxisnah über die häufigsten Ski-Verletzungen informieren. Beginnen wollen wir mit dem am häufigsten verletzten Organ, dem Kniegelenk. Die nächste Ausgabe informiert Sie über typische Wintersport-Verletzungen der Schulter.

Über die Häufigkeit von Ski-Verletzungen

iStock. ski 1

Ski- und Snowboardfahren zählen zu den klassischen Risikosportarten. Das verwundert nicht, wenn man bedenkt, dass im Winterurlaub unzählige Menschen, die häufig das ganze Jahr wenig sportlich aktiv waren, ihrem Körper plötzlich immense Belastungen zumuten. Von den ca. 4,2 Mio. deutschen Skifahrern werden sich auch in diesem Winter zwischen 43.000 und 45.000 Skifahrer verletzen, davon ca. 4.000 so stark, dass eine stationäre Behandlung im Krankenhaus notwendig sein wird – so die Statistik der „Auswertungsstelle für Skiunfälle“ in Düsseldorf (ASU Ski).
Dank verbesserter Ausrüstung und zumeist optimal präparierten Skipisten ist die Verletzungsrate insgesamt rückläufig, aber das Verletzungsmuster hat sich deutlich verändert. Der „Beinbruch“ als vormals klassisches Skitrauma ist eine Rarität geworden. Mit 37 % stehen aktuell Knieverletzungen an erster Stelle der Ski-Verletzungen. Meist sind hierbei das Innenband und das vordere Kreuzband betroffen. Gefolgt werden sie von Verletzungen an Schulter (20 %), Rumpf (8,7 %), Hüfte und Oberschenkel (7,4 %), Kopf (7,2 %) und Hand (3 %). „IM FOKUS“ dieser Ausgabe stehen die häufigsten Kapsel-Bandverletzungen des Kniegelenks: die Kreuzband- und die Innenbandruptur. Wie gewohnt möchten wir Sie „Aus der Praxis für die Praxis“ über Diagnose, Therapie und Prognose dieser Verletzungen informieren.

Anatomie des Kniegelenks

Neben Gelenkknorpel und Menisci sind vier Stabilisierungsbänder, nämlich die beiden Seitenbänder (Ligg. collaterale mediale et laterale) sowie das vordere und das hintere Kreuzband (Ligg. cruciatum anterior et posterior), für die Funktion des Kniegelenks von entscheidender Bedeutung. Im Rahmen von Verletzungen, beispielsweise einem Skitrauma, sind das vordere Kreuzband und das Innenband besonders gefährdet.Vorderes Kreuzband Das vordere Kreuzband verläuft im Zentrum des Kniegelenks zwischen Tibia und Femur und verhindert, dass sich der Unterschenkel gegenüber dem Oberschenkel nach vorne verschiebt. Es verleiht dem Kniegelenk zudem eine gewisse Rotationsstabilität. Das Kreuzband ist in etwa kleinfingerdick und hat eine Reißfestigkeit von über 200 kg. Es ist erheblich verletzungsanfälliger als das hintere Kreuzband. Ursächlich hierfür ist, dass Rotationstraumen des Kniegelenks, die für die Ruptur des vorderen Kreuzbandes verantwortlich sind, sehr häufig vorkommen. Heftige Anpralltraumen des Unterschenkels, die zu einer Ruptur des hinteren Kreuzbands führen, sind hingegen recht selten.

Innenband

2016 02 01 165908Das Innenband, Ligamentum collaterale mediale, ist ein flächiges Band, das vom medialen Femur zur medialen Tibia verläuft. Es ist sowohl mit der Gelenkkapsel als auch dem Innenmeniskus verwachsen und stabilisiert das Kniegelenk in seitlicher Richtung. Das Innenband ist besonders verletzungsgefährdet bei Valgusstress, d. h. wenn der Unterschenkel gegenüber dem Oberschenkel gewaltsam nach außen bewegt wird.

Vordere Kreuzbandruptur (Ruptur Ligamentum cruciatum anterior)

Die vordere Kreuzbandruptur gehört nicht nur beim Skifahren, sondern insgesamt zu den häufigsten Sportverletzungen. Sie ist eine gravierende Kniegelenkverletzung, die möglichst frühzeitig diagnostiziert werden sollte. Die optimale Behandlung ist entscheidend, damit der Betroffene rasch wieder sportfähig wird und am Kniegelenk kein Dauerschaden entsteht.

Typische Verletzungsmechanismen der vorderen Kreuzbandruptur

Der klassische Mechanismus für eine Kreuzbandruptur ist das Rotationstrauma, d. h. wenn sich der Unterschenkel mehr oder minder gewaltsam gegenüber dem Oberschenkel nach außen verdreht. Beim Skifahren sind es häufig die langsamen, unspektakulären Stürze, bei denen die Bindung nicht rechtzeitig auslöst, die zum Kreuzbandriss führen. In anderen Sportarten wie beispielsweise beim Fußball kommen solche Mechanismen im Zweikampf oder bei missglückter Landung nach einem Sprung vor.Folgen der vorderen Kreuzbandruptur Durch die Ruptur des vorderen Kreuzbandes wird das Knie sowohl in anterior-posteriorer Richtung instabil (= vermehrter a.p. shift) als auch rotationsinstabil. Ist die Instabilität nur mäßig stark ausgeprägt, kann eine Kreuzbandruptur unter Umständen viele Jahre unerkannt bleiben und dem Betroffenen zunächst keine oder nur wenig Beschwerden machen. Häufig verursacht eine Kreuzbandruptur jedoch
ein subjektives Instabilitätsgefühl im Knie und sogar ein wiederholtes Wegknicken des Beins (Giving-way-Symptomatik). Eine chronische Knieinstabilität mit vermehrtem a.p. shift führt zu einer Fehlbelastung von Menisci und Knorpel. Typische Folgeschäden sind Meniskusriss, insbesondere ein Korbhenkelriss des Innenmeniskus, sowie Knorpelschäden bis hin zur Arthrose.

Diagnose der vorderen Kreuzbandruptur

Wenn es kurz nach einem Rotationstrauma des Kniegelenks zu einem deutlichen Gelenkerguss kommt, ist grundsätzlich nach einer vorderen Kreuzbandruptur zu fahnden. Als pathognomonisch für eine Kreuzbandruptur sind Lachmanund Pivot-shift-Test, wobei Letzterer unmittelbar posttraumatisch schmerzbedingt meist nicht durchgeführt werden kann. Das exakte Ausmaß der Knieinstabilität (a.p. shift) kann mit einer speziellen Messapparatur (Rollimeter, KT 1000) bestimmt werden. Bei Verdacht auf eine Kreuzbandruptur sollte routinemäßig eine MRT-Untersuchung erfolgen. Sie ist auch zur Evaluierung etwaiger Begleitverletzungen indiziert.

Therapiemöglichkeiten der vorderen Kreuzbandruptur

Wird eine vordere Kreuzbandruptur diagnostiziert, stellt sich die Frage nach der optimalen Therapie. Maßgeblich hierfür sind folgende Kriterien:

  • Ausmaß der Instabilität
  • Alter und Aktivitätslevel des Patienten
  • Begleitverletzungen

Konservative Therapie der Kreuzbandruptur

Skifahrerin Sturz iStock KopieIst das vordere Kreuzband gerissen, resultiert grundsätzlich eine mehr oder minder ausgeprägte Knieinstabilität. Individuelle Unterschiede im Ausprägungsgrad der Instabilität beruhen darauf, dass neben kompletten Kreuzbandrupturen Partialrupturen des Kreuzbands vorkommen und zudem die kapsuläre Gelenkführung individuell unterschiedlich stark ausgeprägt ist. Patienten mit nur geringer Instabilität sind ideale Kandidaten für eine konservative Therapie. Hierbei versucht man, durch entsprechendes Kraft- und Koordinationstraining der Beinmuskulatur das Kniegelenk muskulär zu stabilisieren. Insbesondere bei Patienten mit einem niedrigen körperlichen und sportlichen Anspruchsniveau kann ggf. auf eine Operation verzichtet werden, da sie im Alltagsleben kaum Symptome spüren und auch die Gefahr einer frühzeitigen Arthrose nicht allzu groß ist.

Operative Therapie der vorderen Kreuzbandruptur

Allen Patienten mit ausgeprägter Knieinstabilität sowie höherem körperlichen Anspruchsniveau muss dringend zu einer Operation mit Ersatz des gerissenen Kreuzbandes werden. Dies gilt umso mehr, je jünger der Patient ist. droht eine frühzeitige Arthrose. Wenn gravierende Begleitverletzungen wie beispielsweise ein Meniskusriss Knorpelschäden (flake fracture), vorliegen ist in aller Regel ebenfalls eine operative Behandlung dringend indiziert. Bei der operativen Therapie wird das gerissene vordere Kreuzband durch ein körpereigenes Sehnentransplantat ersetzt. Die früher praktizierten Versuche, ein gerissenes vorderes Kreuzband zu nähen oder durch ein künstliches Band zu ersetzen, waren nicht erfolgreich und werden dementsprechend heute nicht mehr praktiziert. Auch wenn seitens des Patienten meist eine unmittelbare Operation erwünscht ist, sollte die Kreuzband-OP erst erfolgen, nachdem das Kniegelenk abgeschwollen, schmerzarm und relativ gut beweglich ist. Dies ist meist ca. 2–3 Wochen nach dem Unfallereignis der Fall. Bei verfrühter OP besteht ein erhöhtes Risiko einer post-operativen Arthrofibrose. Bis zur Operation sollten physiotherapeutische Maßnahmen zur Gelenkmobilisierung, isometrische Kräftigungsübungen und ggf. Lymphdrainagen durchgeführt werden. Zur Abschwellung sollten neben Kompression und regelmäßiger Kühlung ggf. orale Antiphlogistika (Diclofenac 2 x 75 mg oder Ibuprofen 3 x 600 mg) für einige Tage verordnet werden.

Technik der Kreuzband-Operation

2016 02 01 165937Die Kreuzband-Ersatz-OP erfolgt arthroskopisch. Hierbei wird das gerissene, nicht mehr funktionsfähige vordere Kreuzband entfernt und durch ein Transplantat ersetzt. Heute wird von allen Kniespezialisten der Ersatz mit einer körpereigenen Sehne empfohlen. Versuche, das gerissene Kreuzband zu nähen oder durch künstliche Implantate zu ersetzen, waren nicht erfolgreich. Besonders geeignete autologe Sehnentransplantate sind Semitendinosus- und Grazilissehne, alternativ Teile der Quadriceps- oder Patellarsehne. Das jeweilige Sehnentransplantat wird über einen kleinen ca. 3 cm langen Hautschnitt entnommen. Nach entsprechender Präparation wird es durch je ein Bohrloch in der Tibia und dem Femur passgenau eingezogen und fixiert. Die Fixierung erfolgt mit schraubenartigen Implantaten, sogenannten Interferenzschrauben. Sie bestehen aus bioresorbierbarem Material oder aus biologisch inertem Kunststoff. Alternativ kann die Fixierung mit einem kleinen Titanplättchen (Endobutton) oder einem Cross-Pin erfolgen. Im Rahmen des Heilungsprozesses wächst das Transplantat in den Knochen ein und übernimmt die Funktion des Kreuzbandes.

Was bedeutet Double-Bundle-Technik?

Um bei einer Kreuzbandersatz-Operation die Anatomie und Funktion des natürlichen Kreuzbandes möglichst exakt wiederherzustellen, wir heute diskutiert, das Sehnentransplantat in jeweils zwei statt einem Bohrkanal im Unterschenkel und Oberschenkel-Knochen zu fixieren. Bisher scheint diese aufwendigere Zweibündeltechnik (double bundle) jedoch keine eindeutigen Vorteile gegenüber der Einbündeltechnik zu zeigen.

Wie sieht die Nachbehandlung bei Kreuzband-Operation aus?

In aller Regel ist ein Klinikaufenthalt zwischen 1 und 3 Nächten erforderlich. Für einen optimalen Heilungsprozess ist zum einen die aktive Mitarbeit des Patienten, zum anderen eine professionell begleitende Physiotherapie (Krankengymnastik, Lymphdrainage, Trainingstherapie) erforderlich. Als Leitlinie für den Verlauf nach der Operation gilt nachfolgende Aufstellung, wobei selbstverständlich individuelle Abweichungen empfohlen werden können:

  • Entlastung des operierten Beines durch Benutzen von Gehstöcken (ca. 20 kg Teilbelastung) für etwa 2–3 Wochen.
  • Unmittelbar nach der Operation mit Anspannungsübungen (Isometrie) zum Muskeltraining und sanfter Physiotherapie. wie Lymphdrainage und Krankengymnastik beginnen.
  • Thromboseprophylaxe durch Kompressionsstrumpf und niedermolekulares Heparin bis 10. Tag post-operativ.
  • Kühlpackungen sowie orale Antiphlogistika (z. B. Diclofenac 2 x 75 mg oder Ibuprofen 3 x 600 mg) zur Abschwellung und bei Schmerzen für ca. 10 Tage.
  • Schutz des operierten Kniegelenkes in einer speziellen Bewegungsschiene (Brace) für ca. 6 Wochen.
  • Nach ca. 6 Wochen Beginn einer intensiveren Trainingstherapie zur Verbesserung von Kraft, Koordination und Ausdauer.
  • Nach ca. 6–8 Wochen erstes Training auf Radergometer, nach ca. 8–10 Wochen Walking, nach ca. 12–14 Wochen ist leichtes Joggen möglich.
  • Sportarten mit Stop-and-go-Bewegungen (Ballsportarten wie Fußball, Basketball, Tennis etc.) sowie mit erhöhtem Verletzungsrisiko (Ski- und Snowboardfahren, Inlineskaten etc.) sollten für ca. 6–8 Monate gemieden werden, da das Transplantat erst nach dieser Zeit vollständig eingeheilt ist.
  • Die Dauer der post-operativen Arbeitsunfähigkeit hängt stark von der Art der beruflichen Tätigkeit ab und sollte individuell besprochen werden.

Prognose nach Kreuzband-Operation

Die Kreuzband-Ersatz-Operation ist ein etabliertes, risikoarmes Operationsverfahren mit sehr guten Ergebnissen. Sie ist technisch anspruchsvoll und sollte dementsprechend vorrangig von erfahrenen Knie-Arthroskopeuren durchgeführt werden. Neben der Erfahrung des Operateurs ist das Ausmaß der Begleitschäden im Kniegelenk für die langfristige Prognose jedoch entscheidend. Bei Meniskusschaden sollte der Meniskuserhalt angestrebt werden, d. h. der rupturierte Meniskus nach Möglichkeit genäht werden. Je ausgeprägter die Knorpelschäden, insbesondere degenerative Vorschäden sind, desto eingeschränkter ist natürlich die langfristige Prognose. Traumatische Knorpelschäden lassen sich in aller Regel recht erfolgreich mittels Mikrofrakturierung, Knorpelknochen-Transplantation (OATS) oder autologer Chondrocyten-Transplantation behandeln.

Innenbandverletzung Kniegelenk (Ruptur Ligamentum collaterale mediale)

Für die Verletzung des Innenbandes ist primär ein Stress im Sinne eines seitlichen Aufklappens des Kniegelenkes, ein Valgusstress, verantwortlich. Je nach Intensität des Traumas resultiert eine mehr oder minder stark ausgeprägte Bandverletzung, die von einer Überdehnung über eine Teilruptur bis hin zu einer kompletten Ruptur reichen kann.

Symptome Innenbandruptur

  • Zu den Symptomen eines Innenbandrisses zählen:
  • schmerzhafte Bewegungseinschränkung
  • Druckschmerz im Verlauf des Innenbandes insbesondere am femoralen oder tibialen Ansatz
  • mehr oder minder starke Instabilität des Kniegelenkes im Sinne vermehrter medialer Aufklappbarkeit
  • evtl. Gelenkerguss

Diagnose Innenbandruptur

Der Verdacht auf eine Innenbandruptur kann häufig schon klinisch gestellt werden. Es findet sich typischerweise eine Druckdolenz über dem Ansatz des Lig. collaterale mediale insbesondere am Femurcondylus bzw. der medialen Tibia. Je nach Ausmaß der Innenbandverletzung besteht zudem eine mehr oder minder stark ausgeprägte vermehrte mediale Aufklappbarkeit des Kniegelenks bei Valgusstress. Bei einer Teilverletzung des Bandes ist der Test ggf. nur schmerzhaft, ohne dass eine Instabilität besteht. Der Valgus- Stress-Test muss sowohl bei gestrecktem als auch bei 20° gebeugtem Knie erfolgen. Der Untersucher drückt hierzu bei fixiertem distalem Unterschenkel seitlich von außen gegen den proximalen Unterschenkel. Man spürt, dass sich der Gelenkspalt leicht öffnet. Es ist physiologisch, dass die mediale Aufklappbarkeit des Kniegelenkes bei 20° Beugung deutlicher ausgeprägt ist als in Kniestreckung. Die Testung sollte unbedingt im Vergleich zur Gegenseite erfolgen.

Bildgebung Innenbandruptur

Sonografisch stellt sich das verletzte Innenband sehr inhomogen und aufgetrieben dar. Zur exakten Diagnose, insbesondere aber auch zur Beurteilung eventueller Begleitverletzungen wie Meniskusruptur, vordere Kreuzbandruptur, Knorpelschädigung oder auch eine Fraktur, sollte eine MRT-Untersuchung erfolgen.

Therapie bei Innenbandverletzung

iStock ski 2Die Therapie des Innenbandrisses richtet sich nach dem Ausmaß der Verletzung. Ist das Band lediglich gezerrt, überdehnt oder nur minimal partiell eingerissen, genügt eine temporäre, partielle Entlastung des Innenbandes mit einer Bandage. Begleitend sollten in der Anfangsphase neben milder Kühlung topische und ggf. orale Antiphlogistika eingesetzt werden. Um den Heilungsverlauf zu beschleunigen, sollte 3–4 Tage nach dem Trauma mit stoffwechselaktivierenden Maßnahmen wie Eislolly-Abreibungen, Ultraschalltherapie etc. begonnen werden. Zu diesem Zeitpunkt kann auch mit sanften Bewegungen wie Radergometer oder Aquajogging unter Vermeidung von Knierotationen sowie Valgusstress begonnen werden. Entscheidend ist, dass alle Aktivitäten nur im schmerzfreien Bereich erfolgen dürfen. Vor Aufnahme des vollen Trainingsprogramms sollte ein gezieltes Koordinations- und Propriozeptionstraining erfolgen
Bei einer höhergradigen, subtotalen oder auch kompletten Ruptur des Innenbandes ist, sofern keine weiteren Begleitverletzungen vorliegen, ebenfalls eine konservative Therapie indiziert. Eine operative Behandlung einer isolierten Innenbandruptur ist in aller Regel nicht sinnvoll. Erfolgte früher noch eine komplette Ruhigstellung des Kniegelenks, wird heute eine funktionelle Behandlung empfohlen. Hierbei erfolgt die Ruhigstellung des Kniegelenks in einer Orthese, die seitlich stabilisiert und das Bewegungsausmaß auf Flexion/Extension 90/10/0 für ca. 6 Wochen limitiert. Nach sechs Wochen kann das Brace auf das volle Bewegungsausmaß freigegeben werden und sukzessive abtrainiert werden, d. h. lediglich in potenziell gefährlichen Situationen für weitere ca. 4 Wochen getragen werden. Begleitend empfiehlt sich bereits in der Anfangsphase eine konservative Therapie mit zunächst abschwellenden, im Verlauf stoffwechselaktivierenden Maßnahmen. Darüber hinaus sollten Krankengymnastik zur Mobilisierung des Kniegelenkes und zur Muskelkräftigung sowie Koordinations- und Propriozeptionstraining erfolgen. Zur Heilungsbeschleunigung sollte ggf. begleitend eine ACP-Behandlung erfolgen. ACP steht für Autologes Conditioniertes Plasma. Hierbei wird nach Blutabnahme und entsprechender Aufarbeitung generiertes Blutplasma an das verletzte Innenband injiziert. Die im Blutplasma angereicherten Mediatoren sollen den natürlichen Heilungsverlauf beschleunigen.

Prognose der Innenbandruptur

Bei adäquater Therapie heilt die isolierte Innenbandruptur folgenlos aus. Bei nicht konsequenter Ruhigstellung ist eine chronische Knieinstabilität mit ggf. langfristig sich entwickelnder Arthrose aufgrund rezidivierender Mikrotraumen zu erwarten.


Aus der Praxis für die Praxis

Vorderes Kreuzband gerissen – Diagnose mit dem Lachman-Test

Der einfachste und darüber hinaus sehr aussagekräftige klinische Test zur Überprüfung der vorderen Knie-Instabilität bei Verdacht auf eine vordere Kreuzbandruptur ist der Lachman-Test. Es ist ein Schubladen-Test, bei dem die Verschiebbarkeit der Tibia gegenüber dem Femur nach vorne evaluiert wird. Beim Lachman-Test werden stets beide Knie untersucht, um die ermittelten Werte miteinander vergleichen zu können.

Lachman Test

Durchführung Lachman-Test

Der Patient liegt auf dem Rücken, das Kniegelenk auf etwa 20° flektiert. Für den weniger Geübten ist es ggf. hilfreich, wenn eine Rolle die Kniekehle stützt („stabilisierter Lachman“). Der Untersucher stabilisiert den Femur mit einer Hand. Die andere Hand umgreift den proximalen Unterschenkel von dorsal und zieht ihn kräftig und dynamisch nach ventral.

Beurteilung Lachman-Test

Positiv ist der Lachman-Test, wenn sich der Unterschenkel deutlich gegenüber dem Oberschenkel verschieben lässt (anteriorer shift) und der Anschlag weich ist oder ganz fehlt. Ein Vergleich mit der Gegenseite ist immer ratsam. Je nach Ausmaß des anterioren shifts graduiert man in eine I°-, II°- oder III°-Instabilität.

Negativ ist der Lachman-Test, wenn keine oder nur eine geringe Verschiebung im Vergleich zur Gegenseite möglich ist und ein fester Anschlag besteht.

Innenbandruptur – sicher diagnostiziert

Die Testung des Lig. collaterale mediale erfolgt, indem ein dosierter Valgusstress auf das Kniegelenk ausgeübt wird. Die Stabilität des Innenbandes sollte bei 20° Kniebeugung und bei Kniestreckung getestet werden. Es ist auch hier wichtig, die Tests im Seitenvergleich durchzuführen.

Innenband Test

Durchführung Innenband-Test

Der Untersucher fixiert in 20° Knieflexion den distalen Unterschenkel des auf dem Rücken liegenden Patienten mit einer Hand an seiner Hüfte. Die andere Hand liegt von lateral dem Knie auf Höhe des Gelenkspalts auf und übt dosiert Druck nach medial aus (Valgusstress).

Beurteilung Innenband-Test Bei 20°

Beugung des Kniegelenks sind die ebenfalls stabilisierende mediale Gelenkkapsel und das vordere Kreuzband entspannt und es wird selektiv die stabilisierende Wirkung des LIg. collaterale mediale überprüft. Werden bei der Testung lediglich Schmerzen provoziert, ohne dass eine Instabilität vorliegt, ist von einer Banddistorsion auszugehen (I°-Verletzung). Bei einer vermehrten Aufklappbarkeit liegt, je nach Ausmaß, eine Teilruptur (II°-Verletzung) bis hin zu einer kompletten Innenband-Ruptur (III°-Verletzung) vor. Zeigt die Testung auch bei Knieextension eine vermehrte Aufklappbarkeit, ist davon auszugehen, dass neben der reinen Seitenbandverletzung die dorso-mediale Gelenkkapsel mitverletzt ist. Bei einer erheblichen medialen Aufklappbarkeit in Streckstellung ist von einer zusätzlichen Läsion des vorderen Kreuzbandes auszugehen.

Hospitation

Gerne laden wir Sie zu Hospitationen mit folgenden Schwerpunkten ein:

  • Untersuchung und Behandlung von Schulter-, Hüft- und Kniegelenk-Erkrankungen
  • Injektionstechniken an Schulter-, Hüft- und Kniegelenk
  • moderne OP-Techniken an Schulter-, Hüft- und Kniegelenk

Im Rahmen der Hospitation begleiten Sie unser Team bei der Arbeit, lernen Behandlungsstrategien und -techniken praxisnah kennen und können medizinische Inhalte patientenorientiert diskutieren.

Zur Terminvereinbarung bitten wir um Anmeldung unter (0221) 9 24 24-224 oder senden Sie uns Ihren Kontakt per E-Mail an unsere Praxis

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Stürze und ihre Folgen

Die letzte Ausgabe von „IM FOKUS“ befasste sich mit typischen Verletzungen beim Skifahren, den Bandverletzungen am Kniegelenk. Neben Skifahren gehört Snowboardfahren inzwischen zu den beliebtesten Wintersportarten. Hier stehen Verletzungen der oberen Extremitäten im Vordergrund. Neben Frakturen von Hand und Unterarm handelt es sich insbesondere um Verletzungen des Schultergelenks. Damit wir rheinländischen Ärzte und Therapeuten unsere Patienten, die häufig bereits am Urlaubsort akut behandelt wurden, optimal weiterbehandeln und betreuen können, sind Hintergrundinformationen über das Snowboardfahren sowie über typische Schulterverletzungen dieser Sportart wichtig. Wie immer möchten wir Ihren Fokus dabei auf die aus unserer Sicht praxisrelevanten Aspekte lenken. Wichtig ist uns dabei, Ihnen neben theoretischen Informationen komprimiert ein paar Dinge für Ihre tägliche Praxis nahezubringen.

Snowboardfahren – mehr als nur Wintersport

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Begonnen hat es wohl damit, dass 1965 Sherman Poppen einen Wasserski umbaute und damit versuchte, die Hänge hinunterzugleiten. Ab den 80er-Jahren wurde Snowboardfahren zunehmend populärer und gehört seit 1998 zu den olympischen Disziplinen. Beliebt ist dieser Sport insbesondere bei der jüngeren Generation der Wintersportler. Snowboarden ist einerseits eine ernst zu nehmende Sportdisziplin, andererseits sicherlich aber auch Ausdruck eines Lifestyles: Snowboarder sind coole und lässige Typen.

Über die Häufigkeit von Snowboard-Verletzungen

Man geht davon aus, dass es in Deutschland ca. 2 Millionen aktive Snowboarder gibt. Vor allem in der Altersgruppe der 15- bis 24-Jährigen fi ndet sich ein stetiger Zuwachs. Snowboardfahren zählt zu den klassischen alpinen Risikosportarten. Neben Wirbelsäulenverletzungen stehen Schulterverletzungen mit jeweils ca. 20 % der Fälle im Vordergrund (Statistik der Schweizerischen Unfallversicherung Suva im Jahr 2014). Die Statistiken zeigen weiterhin, dass mit ca. 0,5 Schulterverletzungen pro 1.000 Snowboardtagen zu rechnen ist. Mit über 90 % sind Stürze für die Verletzung der Schulter verantwortlich. Das verwundert nicht, wenn man bedenkt, dass es beim Snowboardfahren häufi g zu Stürzen aus hoher Geschwindigkeit oder nach Sprüngen kommt, die mit den Armen abgefangen werden oder bei denen die Wirbelsäule heftig gestaucht wird. Verletzungen der unteren Extremitäten sind dadurch, dass die Beine mit dem Board fest verbunden sind, insgesamt, aber auch im Vergleich zum Skifahren seltener. Die in den früheren Jahren des Snowboardfahrens besonders häufi g aufgetretenen Frakturen im Unterarmbereich sind dank entsprechender Protektoren rückläufi g. Protektoren der Wirbelsäule und das Tragen von Helmen tragen sicherlich auch zu einem positiven Trend bezüglich Wirbelsäulen- und Kopfverletzungen bei. „IM FOKUS“ dieser Ausgabe stehen die Schulterinstabilität und die Distorsion des Acromio-Clavicular-Gelenks, die zu den häufi gsten Schulterverletzungen von Snowboardern zählen. Wie gewohnt möchten wir Sie „Aus der Praxis für die Praxis“ über Diagnose, Therapie und Prognose dieser Verletzungen informieren.

Schulterluxation (Instabilität Schultergelenk)

Stürze und ein damit verbundenes heftiges Verreißen der Schulter sind typische und häufige Traumata beim Snowboardfahren. Gerade heftige Schulterdistorsionen mit Abduktion und Außenrotation des Arms führen dazu, dass das Schultergelenk, das mobilste Gelenk des menschlichen Körpers, luxieren kann. Kommt es zu einer gewaltsamen Dislokation zwischen Humeruskopf und Glenoid, werden wichtige Stabilisatoren des Gelenks verletzt. Die Folge ist häufig ein chronisch instabiles Schultergelenk.

Schulterluxation und ihre Folgen

Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Dieses hohe Maß an Beweglichkeit bedeutet aber andererseits, dass eine im Vergleich zu anderen Gelenken hohe Luxationsgefahr besteht. Zu mehr als 80 % luxiert der Humeruskopf nach ventro-caudal aus dem flachen cavum glenoidale. Aus einer Luxation resultieren meist weitere Verletzungen: Einrisse von der Gelenkkapsel und Stabilisierungsbändern, es können aber auch Knorpel-, Knochen-, Sehnen- und Nervenverletzungen auftreten. Am häufigsten reißt aber das für die Stabilität äußerst wichtige Labrum glenoidale ab. Diese zarte Gelenklippe gilt als entscheidender Stabilisator der Schulter, weil sie die relativ kleine Gelenkpfanne vergrößert und den Humeruskopf wie ein Ring umschließt. Heilen die wichtigen Stabilisatoren des Schultergelenks nicht oder werden ggf. nicht adäquat operativ versorgt, droht eine chronische Schulterinstabilität, d. h. es treten mehr oder minder gehäuft Rezidiv-Luxationen auf.

Diagnose und Akut-Behandlung der Schulterluxation

Röntgen SchulterTreten nach einem Sturz mit heftigem Verreißen der Schulter starke Schmerzen auf und kann der Arm aktiv nicht bewegt werden, muss neben einem Knochenbruch vor allem an eine Schulterluxation gedacht werden. Die Diagnose Schulterluxation ergibt sich recht eindeutig anhand der klinischen Untersuchung: Der Humeruskopf ist meist ventro-caudal des eigentlichen Schultergelenks zu tasten. Endgültig kann die Diagnose durch eine Röntgenkontrolle der Schulter in 2 Ebenen gesichert werden. Ist die Diagnose gestellt, muss das Schultergelenk umgehend möglichst sanft wieder reponiert werden. Aus unserer Erfahrung heraus geschieht dies am besten mit der Technik nach Hippokrates (siehe auch „Aus der Praxis für die Praxis“). In einigen Fällen gelingt dies nur nach entsprechender Analgetika-Gabe oder in einer kurzen Narkose. Nach Reposition sollte die Schulter mit einer Bandage ruhiggestellt werden. Wir empfehlen statt der häufig angewendeten Gilchrist-Bandage eine Fixationsbandage, mit der frühfunktionell nachbehandelt werden kann (z. B. medi Arm fix). Zur Überprüfung des Repositionsergebnisses und zum Frakturausschluss ist eine Röntgenkontrolle der Schulter in 2 Ebenen notwendig. Um Aufschluss darüber zu gewinnen, welche Weichteilstrukturen in welchem Umfang verletzt worden sind, ist zudem eine MRT-Untersuchung der Schulter dringend indiziert. Im Unterschied zur traumatischen Schulterluxation, die erstmalig z. B. im Rahmen einer Sportverletzung auftritt, besteht bei manchen Menschen eine anlagebedingte Schulterinstabilität. Diese ist meist assoziiert mit einem hypermobilen Habitus, d. h. allgemeiner Kapselbandlaxität. So kann es schon bei minimaler Inanspruchnahme oder alltäglichen Bewegungen zur Luxation der Schulter kommen. Diese Form der Schulterinstabilität nennt man „atraumatische Schulterinstabilität“ oder auch „habituelle Schulterluxation“. Sie muss klar von der traumatischen Schulterinstabilität abgegrenzt werden und erfordert eine völlig andere Behandlung.

Behandlungsstrategie der traumatischen Schulterinstabilität

Die Behandlungsstrategie nach traumatischer Schulterluxation richtet sich selbstverständlich nach dem Grad der Verletzung. Ganz entscheidend ist aber auch das Alter des Betroffenen. Zeigt das MRT nach traumatischer Schulterluxation eines unter 40-jährigen Patienten eine Bankart-Verletzung, d. h. eine Verletzung des Labrum glenoidale, sollte die verletzte Struktur frühzeitig operativ versorgt werden. Zahlreiche Studien zeigen, dass ansonsten mit bis zu 85 % ein sehr hohes Risiko für eine chronische Schulterinstabilität besteht, d. h. die Schulter auch bei Alltagsbewegungen immer wieder luxiert. Ältere Patienten, d. h. Patienten über 60 Jahre, haben mit weniger als 15 % ein deutlich geringeres Risiko, dass nach primär traumatischer Luxation die Schulter chronisch instabil wird. Ältere Menschen sollten nach einer Schulterluxation deshalb nur dann operativ versorgt werden, wenn eine knöcherne Glenoid-Verletzung (knöcherne Bankart-Läsion) oder eine Läsion der Rotatorenmanschette vorliegt. Bei Patienten mittleren Lebensalters, d. h. 40- bis 60-jährigen Patienten, sollte die Entscheidung pro oder contra operative Versorgung unserer Meinung nach davon abhängig gemacht werden, wie das Aktivitätsniveau des Patienten ist. Es sollte nur dann zur Operation geraten werden, wenn der Patient, aufs Schultergelenk bezogen, Risikosportarten betreibt oder die Schulter im Arbeitsleben extremen Belastungen ausgesetzt ist.

Behandlungsstrategie der anlagebedingten (habituellen) Schulterinstabilität

Patienten mit habitueller Schulterluxation, d. h. einer Luxation durch eine anlagebedingte Kapselbandschwäche ggf. in Kombination mit schwacher Schultermuskulatur, sollten, gleich welchen Alters, konservativ therapiert werden. Das heißt konkret, dass nach erfolgtem Einrenken die Schulter für drei Wochen mit einer Bandage ruhiggestellt wird, damit die überdehnte Gelenkkapsel abheilen kann. Danach sollte ein intensives Krankengymnastikprogramm zur Kräftigung und Koordinationsschulung der Muskulatur durchgeführt werden. Erst wenn trotz dieser Maßnahmen die Schulter nicht stabil bleibt, ist auch hier an eine operative Stabilisierung zu denken.

Operative Behandlung der primär traumatischen Schulterluxation

Labrum RepairDie operative Versorgung von Schulterinstabilitäten erfolgt fast ausnahmslos minimal-invasiv, d. h. arthroskopisch. Wichtigstes Ziel ist die anatomische Rekonstruktion der verletzten Strukturen, d. h. das abgerissene Labrum glenoidale mittels spezieller Implantate aus Titan oder bioresorbierbaren Materialien wieder an der ursprünglichen Stelle am Glenoidrand zu befestigen. Gleichzeitig können die gerissenen Bänder sowie die überdehnte Gelenkkapsel gestrafft werden.

Operative Behandlung der chronischen posttraumatischen Schulterinstabilität

Wenn eine Schulter nach primär traumatischer Luxation immer wieder luxiert, d. h. chronisch instabil ist, werden die Schäden an der knöchernen Gelenkpfanne (Bankart-Läsion) und dem Humeruskopf (Hill-Sachs-Delle) immer größer. Überschreiten die knöchernen Schäden eine gewisse Größe, kann die Schulter mit einer alleinigen Rekonstruktion der abgerissenen Weichteile nicht dauerhaft stabilisiert werden. Dann ist eine zusätzliche knöcherne Stabilisierung erforderlich. Ein solcher knöcherner Aufbau kann mit einer Knochenspan- Anlagerung vom Beckenkamm, besser jedoch mit dem Processus coracoideus erfolgen (Operation n. Latarjet). Offen chirurgisch wird dieses Verfahren bereits seit 1954 mit guten Langzeitergebnissen durchgeführt. Die für ein rein arthroskopisch durchgeführtes Verfahren (n. L. Lafosse) notwendigen Instrumente (Fa. DePuy/Mitek) existieren seit 2010. Die Latarjet-Operation ist technisch anspruchsvoll und nur sehr wenige Spezialisten sind in der Lage, sie arthroskopisch durchzuführen. Das Ärzteteam der KLINIK am RING, Köln, unter Federführung von Dr. A. Lages, führt diesen Eingriff bereits seit 2012 sehr erfolgreich durch und ist deshalb offizielles Schulungszentrum für andere Operateure.

Behandlung nach Schulterstabilisierungs-OP

Nach arthroskopischer Rekonstruktion der verletzten Strukturen bedarf es einer Phase der Ausheilung. Die Schulter muss während der ersten drei Wochen durch eine Funktions-Bandage ruhiggestellt werden. Für einen optimalen Heilungserfolg sind jedoch auch schon in dieser Phase unmittelbar nach der Operation Krankengymnastik und Eigenübungen notwendig. Ca. 6 Wochen nach der OP sollte mit einem Aufbautraining zur Kräftigung und Koordinationsschulung der Schultergürtelmuskulatur begonnen werden. Sportfähigkeit für Kontaktsportarten und Sportarten mit Sturzgefahr besteht nach ca. 6–8 Monaten.

Schultereckgelenk-Verletzung (Distorsion Acromio-Clavicular-Gelenk)

Ein direkter Sturz auf die Schulter führt häufig zur Verletzung des Schultereckgelenks, auch Acromio-Clavicular-Gelenk oder kurz AC-Gelenk genannt. Wird die Verbindung zwischen Clavicula und dem Acromion instabil, resultieren dauerhaft Beschwerden. Für eine optimale Behandlung ist die frühzeitige Diagnose von ganz entscheidender Bedeutung.

Schultereckgelenkverletzung und ihre Folgen

Das Acromio-Clavicular-Gelenk ist eine Amphiarthrose, d. h. eine sehr straffe gelenkige Verbindung, die für den Kraftschluss des Schultergürtels eine nicht unerhebliche Rolle spielt. Je nach Ausmaß der Gewalteinwirkung kommt es bei einer Verletzung des AC-Gelenks zur Überdehnung bis hin zur kompletten Zerreißung der Gelenkkapsel sowie der beiden coraco-claviculären Stabilisierungsbänder. Diese Stabilisierungsbänder, das Lig. deltoideum und das Lig. conoideum, verlaufen vom Processus coracoideus zur Unterfläche der Clavicula. Folge der Kapselbandruptur ist eine mehr oder minder starke Instabilität des Gelenks mit Translation der lateralen Clavicula in cranio-caudaler, aber auch antero-posteriorer Richtung. Klinisch zeigt sich dies mit einem entsprechenden Hochstand der lateralen Clavicula. Die Schwere der Verletzung wird in unterschiedliche Grade eingeteilt. Die gebräuchlichsten Klassifizierungen sind die nach Tossy (I–III) bzw. Rockwood (I–VI).

Tossy-Klassifizierung von ACG-Läsionen

Tossy I Kapselbanddistorsion mit nur minimalen Einrissen der Bänder
Tossy II höhergradige Teilruptur der Bandstrukturen
Tossy III Komplettruptur der schulterstabilisierenden Bandstrukturen und der Gelenkkapsel

Rockwood-Klassifizierung von ACG-Läsionen

Rockwood I: Distorsion mit nur minimalem Einriss der Bandstrukturen (entspricht Tossy I)
Rockwood II: höhergradige Teilruptur der Bandstrukturen (entspricht Tossy II)
Rockwood III: Komplettruptur der gesamten schulterstabilisierenden Bandstrukturen und der Gelenkkapsel (entspricht Tossy III)
Rockwood IV: horizontale Luxation der lateralen Clavicula nach dorsal, ggf. mit Verhaken im M. trapezius
Rockwood V: extremer Claviculahochstand durch zusätzliche Ruptur der Fascie des M. trapezius
Rockwood VI: Luxation der lateralen Clavicula nach caudal unter den Processus coracoideus

Symptome der Schultereckgelenk-Verletzung

Der Verletzte hat in der Regel Schmerzen, die besonders bei Bewegungen des Armes verstärkt werden sowie beim Liegen auftreten. Neben einer umschriebenen Schwellung in der Schulterregion ist gegebenenfalls ein Hochstand des äußeren Endes des Schlüsselbeins durch die Haut zu erkennen. Häufig besteht bei Palpation eine federnde Luxation oder Subluxation im Acromio-Clavicular-Gelenk, die als „Klaviertastenphänomen“ bezeichnet wird.

Sofortmaßnahmen bei Schultereckgelenk-Verletzung

Nach akuter Verletzung sollte die Schulter zunächst in einer Funktionsbandage ruhiggestellt werden. Durch eine solche „sling for comfort“ können die meist starken Schmerzen rasch gelindert werden. Begleitend sollte selbstverständlich unmittelbar die verletzte Stelle gekühlt werden und, soweit keine Kontraindikationen bestehen, orale Antiphlogistika eingesetzt werden.

Diagnose: Acromio-Clavicular-Gelenk-Verletzung

Zur Diagnosestellung gehört neben der Erörterung des Unfallmechanismus eine genaue klinische Untersuchung der Schulter. Zusätzlich ist meist eine Röntgenuntersuchung indiziert, um eine eventuelle laterale Claviculafraktur auszuschließen. Eine exakte Aussage über den Schweregrad der Bandverletzung (Tossy I–III bzw. Rockwood I–VI) erhält man durch Belastungsaufnahmen der unverletzten und der verletzten Schulter im Seitenvergleich (Wasserträger-Aufnahme mit 10 kg Belastung). Das Ausmaß des Hochstandes des Schlüsselbeins unter Zugbelastung ist ein direktes Maß für den Schweregrad der Verletzung. Alternativ können durch Ultraschall die Instabilität des verletzten Gelenks überprüft und/oder durch eine Kernspin-Untersuchung (MRT) die verletzten Bandstrukturen identifiziert werden.

Konservative Behandlung der AC-Gelenk-Distorsion

Bei leichteren Verletzungen des Schultereckgelenks (Schweregrade I und II) sind die Kapsel-Band-Strukturen lediglich überdehnt bzw. leicht angerissen. Demzufolge besteht eine allenfalls leichte Gelenkinstabilität. Solche Verletzungen sollten unbedingt konservativ, d. h. ohne Operation behandelt werden. Dabei erfolgt zunächst für wenige Tage die Ruhigstellung des Gelenks mit einer entlastenden Bandage bis zum Nachlassen der Schmerzen. Eis, Salben und orale Antiphlogistika (z. B. Diclofenac 2 x 75 mg oder Ibuprofen 3 x 600 mg) sollten anfangs zusätzlich eingesetzt werden. Physiotherapie kann den Heilungsprozess unterstützen. Bei stärkerer Schwellung ist ggf. Lymphdrainage indiziert, bei sekundären Verspannungszuständen kann ggf. manualtherapeutisch gearbeitet werden. Bei leichten Verletzungen (Tossy I–II, Rockwood I–II) kann mit nachlassendem Schmerz wieder mit leichtem Training begonnen werden, sofern die betriebene Sportart die betroffene Schulter nicht beansprucht. Um ein Heilen der teilverletzten Bänder zu ermöglichen, beträgt bei mittelstarken Verletzungen des Schultereckgelenks die empfohlene Sportpause ca. 6–8 Wochen. Bei stark schulterbelastenden Kontakt- und Risikosportarten sollte ggf. für 12 Wochen pausiert werden. Bei vollständiger Zerreißung aller Bänder (Grad III und höher) wird tendenziell die operative Versorgung empfohlen, wobei die Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Behandlungsverfahren individuell gegeneinander abgewogen werden müssen.

Operative Behandlung der AC-Gelenk-Verletzung

ACG StabilisierungDie anatomiegerechte Wiederherstellung des verletzten Schultereckgelenks sollte bei Verletzungen höheren Grades (Tossy III bzw. Rockwood III und mehr) zumindest bei jungen und körperlich aktiven Menschen angestrebt werden. Anderenfalls verbleiben eine eingeschränkte Funktion sowie Schmerzen bei vermehrter Belastung der Schulter. Nicht zuletzt muss auch der kosmetische Aspekt berücksichtigt werden. Häufig wird ein deutlich hoch stehendes laterales Schlüsselbein als ästhetisch störend empfunden. Ob eine Operation bei einer höhergradigen Verletzung (Tossy III, Rockwood III–VI) anzuraten ist, ist jedoch individuell zu prüfen und sollte unbedingt mit einem Schulterspezialisten besprochen werden. Ziel der Operation ist die präzise anatomische Wiederherstellung des verletzten, instabilen Schultereckgelenks. Das Prinzip der Operation beruht darauf, dass die verschobenen Gelenkanteile zunächst eingerichtet werden. Danach muss das Gelenk vorübergehend fixiert werden, damit die gerissenen Kapselbandstrukturen heilen und ihre stabilisierende Funktion übernehmen können. Ganz entscheidend ist, dass eine solche Operation frühzeitig nach dem Unfallereignis, d. h. innerhalb der ersten zwei Wochen nach Trauma erfolgt. Danach haben die verletzten Kapsel- Band-Strukturen keine Heilungstendenz mehr und müssen durch ein Sehnentransplantat ersetzt werden. Früher erfolgte die frühzeitige Stabilisierung des verletzten Schultereckgelenks durch eine offene Operation mit einer Platte, Drähten oder bioresorbierbaren Kordeln. Diese Techniken hatten z. T. erhebliche Nachteile. Neben der relativ großen, offenen OP und der im Nachhinein auffälligen großen Narbe war oft eine zweite OP zur Entfernung der Implantate notwendig. Heutzutage sollte eine Stabilisierungs-Operation des ACGelenks aus unserer Sicht minimal-invasiv, d. h. per Arthroskopie durchgeführt werden. Die eigentliche Stabilisierung des Gelenks erfolgt mittels zweier arthroskopisch eingebrachter Fadensysteme, die mit kleinen Titanplättchen fixiert werden. Auch hierbei ist wichtig, dass der Eingriff innerhalb der ersten zwei Wochen (Akutphase) nach einer Verletzung erfolgt. Es ist also wichtig, unmittelbar nach der Verletzung eine schnelle und genaue Diagnostik durchzuführen, damit diese äußerst effektive Methode zum Einsatz kommen kann. Bereits nach zwei Wochen handelt es sich bei der Schultereckgelenkssprengung um eine „chronische“ Verletzung. Die verletzten Bänder würden auch nach Stabilisierungsoperation nicht ausreichend heilen. Aus diesem Grund wird bei Verletzungen, die länger als zwei Wochen zurückliegen, eine körpereigene Sehne zur Rekonstruktion der Bandstrukturen verwendet (analog zur Kreuzband-OP). Auch diese Operation wird minimal-invasiv, d. h. arthroskopisch durchgeführt.

Nachbehandlung: Operation Schultereckgelenk-Verletzung

Wurde eine Schultereckgelenk-Verletzung operativ behandelt, wird die Schulter für ca. 2 Wochen in einer Funktionsbandage (s. u.) geschützt. Eine frühzeitig einsetzende Physiotherapie soll den Heilungsverlauf unterstützen. Tätigkeiten über Schulterhöhe sowie ein intensiveres Aufstützen sollen für 8–10 Wochen, Risikosportarten für 4–6 Monate gemieden werden.


Aus der Praxis für die Praxis

Welche Bandage ist nach Schulterverletzungen besonders geeignet?

medi Arm Fix 18Für die Behandlung zahlreicher Schulterverletzungen und Schultererkrankungen ist eine Bandage erforderlich. Einerseits soll hierdurch die obere Extremität gestützt und entlastet werden, um somit Schmerzen zu reduzieren (sling for comfort). Andererseits soll die Bandage die Schulter bzw. den Arm ggf. sichern, um falsche Bewegungen bzw. Fehlbelastungen zu verhindern. Bei der Auswahl einer Schulterbandage sind aber auch Funktionalität und Tragekomfort ganz entscheidende Aspekte.

medi arm fix lower arm sleeveWir favorisieren in den meisten Fällen eine Fixationsbandage, wie sie hier beispielhaft dargestellt ist. Vorteil einer solchen Bandage gegenüber der traditionell häufi g eingesetzten Gilchrist-Bandage ist, dass der Patient seine Hand bei zahlreichen Alltagsbewegungen unterstützend einsetzen kann. Der Einsatz der Hand und des Arms können im Laufe des Heilungsprozesses zudem noch erweitert werden, indem der Teil der Bandage, in dem der Unterarm ruht, weggelassen wird und nur noch der Oberarm gesichert wird. Hierdurch ist eine frühfunktionelle Nachbehandlung möglich.

Wie behandele ich eine akute Schulterluxation?

Reposition nach HippokratesGrundsätzliches Behandlungsziel einer jeglichen Luxation ist die schnellstmögliche Reposition des luxierten Gelenks. Bei der vorderen Schulterluxation bevorzugen wir hierzu die Repositionstechnik nach Hippokrates. Sie ist die älteste und aus unserer Sicht einfachste Repositionstechnik. Bei der Repositionstechnik nach Hippokrates übt der Behandelnde einen Zug auf den gestreckten Arm des Patienten aus, während er mit seinem Fuß eine Art Widerlager (Hypomochlion) in der Axilla des Patienten erzeugt. Durch eine Zugbewegung am Unterarm und gleichzeitige Innenrotation des Arms wird der Humeruskopf wieder im Glenoid platziert. Der Patient befi ndet sich über die gesamte Dauer der Reposition in Rückenlage, wobei der Behandelnde auf einem Stuhl sitzt oder steht. Nach erfolgreicher Reposition müssen unbedingt Sensibilität, Motorik und Durchblutung des Armes überprüft werden. Die Schulter sollte unmittelbar nach erfolgter Reposition mit einem Dreiecktuch, besser, soweit vorhanden, mit einer Bandage ruhiggestellt werden. Zudem sind Kühlung und orale Antiphlogistika (Diclofenac 2 x 75 mg oder Ibuprofen 3 x 800 mg) indiziert. Eine anschließende Röntgenuntersuchung der Schulter in zwei Ebenen ist zur Überprüfung der korrekten Schultergelenksposition und zum Frakturausschluss dringend anzuraten. Gelingt nach 2-maligem Versuch die Reposition nicht, sollte sie unter iv. Analgesie oder in Kurznarkose unter Klinikbedingungen erfolgen.

Hospitation

Gerne laden wir Sie zu Hospitationen mit folgenden Schwerpunkten ein:

  • Untersuchung und Behandlung von Schulter-, Hüft- und Kniegelenk-Erkrankungen
  • Injektionstechniken an Schulter-, Hüft- und Kniegelenk
  • moderne OP-Techniken an Schulter-, Hüft- und Kniegelenk

Im Rahmen der Hospitation begleiten Sie unser Team bei der Arbeit, lernen Behandlungsstrategien und -techniken praxisnah kennen und können medizinische Inhalte patientenorientiert diskutieren.

Zur Terminvereinbarung bitten wir um Anmeldung unter (0221) 9 24 24-224 oder senden Sie uns Ihren Kontakt per E-Mail an unsere Praxis

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