Impingement der Hüfte

Das Vorhandensein knöcherner Formstörungen am Hüftgelenk gilt als Risikofaktor für die Entstehung einer Hüftgelenkarthrose. Neben der schon lange bekannten kindlichen Huftdysplasie ist in den vergangenen Jahren das femoroacetabuläre Impingement (FAI) des Erwachsenen mehr und mehr in den Fokus klinischer Studien und konservativer und operativer Behandlung gerückt. Da es eine der wichtigsten Ursache für eine mechanisch bedingte Arthrose der Hüfte darstellt, ist eine frühzeitige Diagnosestellung und entsprechende Behandlung von entscheidender Bedeutung, um bei den betroffenen Patienten die Arthroseentwicklung zu verhindern oder zumindest hinauszuzögern.  

Wir möchten Ihnen in dieser Ausgabe von IM FOKUS eine praxisrelevante Übersicht zu dem Thema Impingement der Hüfte geben und Sie über die Symptomatik, Diagnostik und Behandlungsoptionen informieren.

Anatomie und Funktion

Die alltäglichen Ansprüche an das Hüftgelenk erfordern ein hohes Maß an Stabilität bei gleichzeitig großem Bewegungsumfang. Dabei vermittelt das Hüftgelenk als Kugelgelenk die Bewegungen zwischen unterer Extremität und Rumpf.
Die Belastung beträgt beim Gehen rund das Doppelte, beim Joggen über das Vierfache des Körpergewichtes.
Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, ist eine enge funktionelle Interaktion von knöchernen Anteilen und den umliegenden Weichteilstrukturen notwendig. Zu den knöchernen Strukturen gehören der Femurkopf und die Hüftpfanne (Acetabulum), die Weichteilstrukturen umfassen das die Gelenkpfanne zirkulär umgebende Labrum und die u.a. aus den kräftigsten Bändern des menschlichen Körpers bestehende Gelenkkapsel (Lig. iliofemorale, Lig. ischiofemorale und Lig. pubofemorale).  

Anatomie Hüfte

Klassifikation und Ätiologie

Prinzipiell wird zwischen dem CAM- beziehungsweise „Nockenwellen“-Impingement mit aufgehobener Taillierung des Schenkelhalses und dem PINCER- oder „Kneifzangen“-Impingement mit einer vermehrten Überdachung des Pfannenrandes über dem Hüftkopf unterschieden. Vielfach liegen jedoch Mischformen aus beiden Komponenten vor.

Das CAM-Impingement

Beim FAI vom Nockenwellen-Typ findet sich eine verminderte Taillierung des Femurkopf-/Schenkelhalsübergangs, die vorwiegend anterior bzw. anterolateral liegt. Hierbei nimmt der Radius des resultierend asphärischen Hüftkopfs von zentral nach peripher zu.
Der asphärische Hüftkopf verdrängt beim Eindrehen in das Acetabulum bei Flexion oder Flexions-/Innenrotationsbewegungen das Labrum acetabulare und entfaltet einer Nockenwelle gleich Scherkräfte an dem dem Labrum benachbarten acetabulären Knorpel. Dadurch kommt es zu einer Schädigung des acetabulären Knorpels, der sich in manchen Fällen vom subchondralen Knochen löst und vom initial häufig nicht geschädigten Labrum weggeschoben wird. Erst mit der Zeit kommt es zu einer sekundären Degeneration des anterosuperioren Labrums.

Das CAM-Impingement ist ein verhältnismäßig häufiges Phänomen und unter Sportlern verbreitet. Als Risikogruppen zur Entstehung eines symptomatischen FAI wurden v.a. Leistungssportler (Fußball, Eishockey, Leichtathletik und Turnen, Kampfsport) identifiziert, bei denen es durch wiederholte Bewegungsmuster mit schnellen Richtungswechseln und starker Flexion zu einer Einklemmungssymptomatik mit konsekutiver Schädigung kommt.
Ätiologisch kann das CAM-Impingement auch aus einer fehlverheilten Epiphyseolysis capitis femoris (ECF) und dem Morbus Perthes bei Kindern, sowie einer in Fehlstellung verheilten Schenkelhalsfraktur beim Erwachsenen resultieren.

Laterale Gelenkspaltverschmälerung bei CAM-Fehlform des Kopf-Halsübergangs (1: a.p., 2: seitliche Aufnahme).

Das PINCER-Impingement

Das auch als Beißzangen-Impingement bezeichnete Krankheitsbild beschreibt ein Missverhältnis zwischen Hüftkopf und Pfanne, bei dem die Hüftgelenkpfanne den Femurkopf zu weit überragt. Auch hierbei kommt es zu einem verfrühten Kontakt von Hüftkopf bzw. Schenkelhals mit der Gelenkpfanne und der Gelenklippe.
Dadurch entwickelt sich zunächst eine Degeneration des Labrums mit Ausbildung sekundärer Labrumganglien und -ossifikationen. Der benachbarte acetabuläre Knorpel bleibt lange Zeit wenig beeinträchtigt.

Das PINCER-Impingement ist meist idiopathischer Genese und kann sowohl segmental (v.a. Männer) wie auch zirkumferent vorkommen. Erworbene Pincer-Deformitäten entstehen entweder traumatisch (Beckenring-, Acetabulumfrakturen) oder postoperativ nach inkorrekter Pfannenschwenkoperation im Rahmen der Dysplasiebehandlung.

„segmentaler PINCER“ der Pfanne über den Hüftkopf (Vorderrand der Pfanne überkreuzt den Hinterrand, siehe Pfeil)

Klinik und Untersuchung

Typisches klinisches Symptom des FAI ist ein bewegungsabhängiger Leistenschmerz, der häufig als Muskelschmerz, insbesondere als „Adduktorenschmerz“ fehlinterpretiert wird.
Manche Patienten können die Beschwerdeauslösung einer bestimmten, plötzlichen Bewegung zuordnen (v.a. Flexions-/Innenrotationsbewegungen), nicht selten treten die Beschwerden auch nach längerer Zwangshaltung mit gebeugtem Hüftgelenk auf (z.B. langes Sitzen, Autofahrten).
Die Wertigkeit klinischer Tests ist für das „klassische“ Impingement recht gut. Für das vordere Impingement ist der FADIR (Flexion-Adduktion-Innenrotation)-Test häufig positiv, für das hintere Impingement der FABER (Flexion Abduktion External-Rotation)-Test.
Bei unklaren Befunden und der Differentialidiagnose zwischen einer intra- oder extraartikulären Schmerzursache hat die intraartikuläre Schmerzmittelinjektion eine hohe Bedeutung gewonnen.
An extraartikulären knöchernen Ursachen ist z. B. an das subspinale Impingement zu denken. Hierbei kommt es durch eine prominente bzw. weit überhängende Spina iliaca anterior inferior zu einem Anschlagen am Schenkelhals bei tiefer Hüftbeuge mit konsekutivem Schmerz.
Neben den klinischen Tests und einer differentialdiagnostischen Schmerzmittelinfiltration/-injektion ist die Anfertigung einer adäquaten Bildgebung essentiell.

FADIR-TestFABER-Test

Bildgebung

Das konventionelle Röntgen in Form einer Beckenübersichtsaufnahme dient in Kombination mit einer seitlichen Aufnahme des Schenkelhalses (Lauenstein-, oder Dunn-Aufnahme) als Basisdiagnostik zur Abklärung eines femoroacetabulären Impingements.
Bei der Beckenübersicht ist dabei auf eine korrekte Rotation und Version des Beckens zu achten, um eine genaue Aussage über die laterale Hüftkopfüberdachung und auch über die Acetabulumtiefe und den Verlauf des vorderen und hinteren Pfannenrandes treffen zu können.
Für eine genauere Bestimmung der anterioren Überdachung des Hüftkopfes und zur Erkennung eines subspinalen Impingements, ist eine Faux-Profil-Aufnahme hilfreich.

Subspinales (extraartikuläres) Impingement durch überhängende Spina iliaca anterior inferior

Weil frühe Schädigungen der Gelenklippe bzw. des benachbarten Knorpels in konventionellen Röntgenaufnahmen nicht erkennbar sind, ist eine zusätzliche Kernspintomographie obligat. Ein MRT mit entsprechend hoher Auflösung (3-Tesla) liefert sehr präzise Abbildungen der Labrum- und Knorpelsituation.

MRT Hüftgelenk

Therapie

Konservative Therapie

Insbesondere bei Fällen mit niedriger Symptomatik sollte zunächst ein konservativer Therapieansatz gewählt werden. Es gibt Patienten die aufgrund eines femoroacetabulären Impingement kaum oder selten Beschwerden verspüren. Oft treten die Beschwerden nur bei bestimmten Belastungen auf, während das Impingement ansonsten weitgehend symptomfrei erlebt wird.
Bei dieser Patientengruppe kann durch eine gezielte Physiotherapie mit Kräftigung der abdominellen Muskulatur sowie Detonisierung der Hüftbeuger und paravertebralen Muskulatur eine Beschwerdelinderung erreicht werden. Kontraproduktiv ist hingegen der Versuch, durch physiotherapeutische Beübung eine Verbesserung des Bewegungsumfangs zu erzielen.
Desweiteren sollte die schmerzauslösende (sportliche) Belastung reduziert bzw. vermieden werden.

Operative Therapie

Falls bei den Patienten durch konservative Behandlungsmaßnahmen keine ausreichende Linderung erzielt werden kann, sollte die operative Therapie in Betracht gezogen werden.
Ziel der operativen Intervention ist die Behandlung der vorherrschenden Pathologie zur Schmerzreduktion, Verbesserung der Hüftgelenksbeweglichkeit und Verminderung des Arthroserisikos.
Neben den schon lange bekannten offenen Verfahren wie die chirurgische Hüftluxation und femorale bzw. acetabuläre Umstellungsosteotomien, hat sich in den vergangenen Jahren die Hüftarthroskopie als Standardverfahren zur Behandlung des FAI etabliert.

Die wesentlichen Vorteile der Hüftarthroskopie gegenüber den offen chirurgischen Techniken ist eine deutlich geringere Weichteiltraumatisierung und die erheblich kürzere Rekonvalezenszeit.
Durch die innovative Weiterentwicklung der Techniken und Instrumente können mit der Arthroskopie heutzutage  sowohl resezierende als auch rekonstruierende Maßnahmen an Acetabulum, Labrum und Femurkopf-/Schenkelhals-Übergang durchgeführt werden.

Schematische Darstellung einer Hüft-ASK

Aufgrund der besonderen anatomischen Gegebenheiten ist die Hüftarthroskopie eine anspruchsvolle Technik, die jedoch in den Händen des Spezialisten ein sicheres Verfahren darstellt und gute bis exzellente Ergebnisse erzielt.

Um den sehr engen Hüftgelenkspalt zu weiten, wird die Operation auf einem Extensionstisch durchgeführt. Über mehrere Arthroskopieportale wird je nach Indikation das zentrale bzw. periphere Kompartiment gespiegelt und die entsprechende Pathologie adressiert. Das Behandlungsspektrum der Hüftarthroskopie beschränkt sich dabei nicht nur auf die Therapie des  femoroacetabulären Impingement. Nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die spezifischen Indikationen der Hüftarthroskopie:

• Cam- und Pincer-Impingement, bzw. die häufigeren Mischformen
• Labrumdefekte
• Knorpelläsionen
• Freie Gelenkkörper
• Synoviale Chondromatose
• Pigmentierte villonoduläre Synovialitis (PVNS)
• Gelenkempyem

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung richtet sich nach der Art der durchgeführten arthroskopischen Operation.
Grundsätzlich erfolgt eine Mobilisation der Patienten schon am 1. postoperativen Tag.
Bei resezierenden Eingriffen (Schenkelhalstaillierung, Pfannenrandtrimming oder Labrumglättung) entlasten die Patienten mit halbem Körpergewicht an Unterarmgehstützen für 2 bis 4 Wochen.
Im Falle einer Labrumrefixation wird zusätzlich die Hüftflexion auf max. 90° limitiert und kombinierte Flexion-Innenrotationsbewegungen müssen vermieden werden.
Sind knorpelchirurgische Maßnahmen (Mikrofrakturierung, Knorpelzelltransplantation) durchgeführt worden, bedarf es in der Regel einer Entlastung mit Sohlekontakt für 6 Wochen. Die Wiederaufnahme von sportlichen Aktivitäten mit Stoßbelastung (z.B. Joggen, Tennis) ist frühestens nach 12 Wochen möglich.